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抗結核藥物導致肝損害的藥學監護
摘要：目的 分析藥學監護在抗結核藥物導致肝損害中應用的有效性和必要性。方法 選取 2014年1 月～2015年6月我院接診的初診肺結核患者74例，將其隨機分為對照組和研究組，按照早期、適量、聯合、規律、全程五項原則，分別給予兩組患者積極的藥物治療，給予對照組患者常規的結核病護理與用藥指導，研究組在對照組基礎上給予藥學監護，並觀察與記錄兩組患者治療過程中發生肝損害的情況與嚴重程度。結果 兩組患者應用抗結核藥物治療後，對照組患者肝損害發生時間明顯早於研究組，兩組肝損害發生時間對比，差異有顯著的統計學差異***P<0.01***;對照組用藥後肝損害發生率為21.62%，研究組用藥後肝損害發生率為5.40%，兩組對比，差異有統計學意義***P<0.05***;對照組患者損害程度嚴重於研究組，兩組比較，差異有統計學意義***P<0.05***。結論 藥學監護應用於抗結核藥物治療患者中，能夠有效降低患者肝損害的發生率及嚴重程度，明顯延長肝損害的發生時間，應用效果顯著，值得臨床應用推廣。
肺結核是由結核分枝桿菌侵及肺部引起的一種慢性傳染病，臨床最為常見。臨床多表現為午後低熱、盜汗、乏力、納差、消瘦、女性月經失調等;呼吸道症狀有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸悶或呼吸困難[1-2]。肺結核有四種分型和三個分期，Ⅰ型為原發性肺結核，兒童多見;Ⅱ型為血液播散性肺結核，Ⅲ型為繼髮型肺結核，Ⅳ型為結核性胸膜炎，三個分期包括：進展期、好轉期、穩定期[3-4]。為此本文就抗結核藥物導致肝損害的藥學監護進行研究探討，以為臨床尋找抗結核藥物應用過程中有效降低肝損害的干預方法，具體內容如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2014年1 月～2015年6月我院接診的初診肺結核患者74例，將其隨機分為對照組和研究組，每組各37例。對照組中男19例，女18例;年齡27～56歲，平均年齡***41.23±4.42***歲;Ⅰ型6例，Ⅱ型12例，Ⅲ型16例，Ⅳ型3例，均為進展期。研究組中男21例，女16例;年齡25～55歲，平均年齡***40.86±3.97***歲;Ⅰ型5例，Ⅱ型11例，Ⅲ型19例，Ⅳ型2例，均為進展期。兩組患者包括性別、年齡、分型與分期等一般資料對比差異無統計學意義***P>0.05***，研究具有可比性。
1.2納入標準與排除標準[5-6]
1.2.1納入標準 ①所有納入患者均符合臨床肺結核診斷標準且診斷明確;②所有納入患者均為肺結核初診者;③所有納入患者均經X 線影像學檢查、痰塗片或培養結核菌等輔助檢查確診;④所有納入患者均知情本研究相關細節，自願參加並簽署知情同意書;⑤所有納入患者入組前均未經過抗結核系統及規範藥物治療;⑥所有納入患者精神狀態良好，研究順從性良好。
1.2.2排除標準 ①不符合臨床診斷與納入標準者;②原發性肝、腎功能異常者;③合併惡性腫瘤者;④精神狀態異常者;⑤未能堅持完成研究中途退出者。
1.3方法
所有初診患者均按照早期、適量、聯合、規律、全程五項治療原則，初治菌陽肺結核患者採用2H3R3Z3E3/4H3R3抗結核治療方案，初治菌陰肺結核採用2H3R3Z3/4H3R3抗結核藥物治療方案。
1.3.1對照組 治療期間給予結核病常規護理與用藥指導。
1.3.2研究組 在對照組基礎上給予藥學監護。監護內容：
1.3.2.1藥物知識教育 抗結核藥物知識教育不單限於藥師與患者，臨床護理及醫師也要加強並掌握抗結核藥物相關知識，然後對每個患者及家屬進行結核病防治知識、用藥原則、不良反應、服藥方法及時間等方面的教育指導，藥理毒理教育由藥師負責完成，相關護理如心理護理、飲食護理等由主管護士負責完成，用藥指導與原則由醫師完成。
1.3.2.2治療期間加強疾病的監護 治療過程中對患者肝、腎功能及各項生理指標進行定期檢查和監測，用藥前做痰塗片、抗酸菌檢查，必要時進行藥敏實驗。用藥後主要檢測指標為AST/ALT和TBIL水平。綜合評價患者治療過程中肝功能的變化情況。
1.3.2.3治療方案與治療藥物的制定 明確患者臨床診斷，由專業藥師與醫生共同探討並決定患者的治療目標，綜合藥物治療方案，對用藥治療過程患者的臨床變化進行全面監測，對藥物治療做出綜合評價， 最大限度地降低藥物不良反應及有害的藥物相互作用的發生率。
1.3.2.4治療期間患者用藥管理 建立患者用藥檔案，綜合管理患者與所服用的藥物，用藥前由主管護士發放，保證患者安全、有效、按時用藥。
1.3.2.5治療期間患者用藥後反應及處理措施監護 定期對患者肝功進行監測，當檢測指標異常但監測值在正常值2倍以內時，給予患者臨床密切觀察;當監測值在正常值2～5倍水平時，給予患者進行保肝藥物治療;當監測值出現明顯異常並伴有明顯的黃疸、乏力、納差、噁心、嘔吐、腹脹、右上腹不適、黃疸、肝腫大等肝炎症狀時，給予患者抗結核藥物停服處理，並加強保肝治療。當檢測指標恢復正常值2倍以下，根據患者實際情況逐步恢復抗結核藥物應用。
1.4觀察指標及療效評價
1.4.1藥物肝損害的評價標準 排除原有肝膽疾病、病毒性肝炎以及其他誘因所致的肝損害，肝功檢查丙氨酸轉氨酶***ALT***和/或天門冬氨酸轉氨酶***AST***大於正常上限2倍，伴或不伴血清?膽紅素***TBIL***升高[7-8]。
1.4.2損害程度分級標準 輕度：ALT>正常值上限2～5倍，BIL正常;中度：ALT>正常值上限5～10倍或ALT<正常上限5倍但TBIL>正常值上限2～5倍;重度：ALT>正常值上限10倍以上，和***或***TBIL>正常值上限5倍以上[9-10]。 1.5統計學方法
採用統計學軟體SPSS19.0對研究資料進行統計學處理，計數資料採用百分比表示，用χ2檢驗;計量資料以***x±s***表示，用t檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。
2 結果
2.1兩組患者肝損害發生情況
研究結果顯示，兩組患者應用抗結核藥物治療後，對照組患者肝損害發生時間明顯早於研究組，兩組肝損害發生時間對比，差異有顯著的統計學差異***P<0.01***;對照組用藥後肝損害發生率為21.62%，研究組用藥後肝損害發生率為5.40%，兩組對比，差異有統計學意義***P<0.05***，見表1。
2.2兩組患者損害程度分級
研究結果顯示，對照組患者損害程度嚴重於研究組，兩組比較，差異具有統計學意義***P<0.05***，見表2。
3 討論
藥物性肝損害是結核病正規藥物治療過程中最為常見的不良反應，是影響臨床治療效果的主要原因之一，因肝藥物性損害導致治療失敗，甚至加重病情危及患者生命[11-13]。有臨床研究[14]顯示，在抗結核正規治療的過程中發生藥物肝損害的機率為2.5%～34.9%。臨床積極的預防及治療對患者臨床治療效果及恢復具有重大意義。
本文研究顯示，兩組患者應用抗結核藥物治療後，對照組患者肝損害發生時間明顯早於研究組，兩組肝損害發生時間對比，差異有顯著的統計學差異***P<0.01***;對照組用藥後肝損害發生率為21.62%，研究組用藥後肝損害發生率為5.40%，兩組對比，差異有統計學意義***P<0.05***;對照組患者損害程度嚴重於研究組，兩組比較，差異有統計學意義***P<0.05***。
綜上所述，藥學監護應用於抗結核藥物治療患者中，能夠有效降低患者肝損害的發生率及嚴重程度，明顯延長肝損害的發生時間，應用效果顯著，值得臨床應用推廣。
強化藥學專業本科畢業實習的體會和探索
Abstract：Objective：To improve the teaching quality of pharmacy graduation practice. Methops：According to the features of practice process in our university， each link of graduation project was considered and explored in respect of reading literature， writing review， topic implementation， graduation paper and thesis reply. Results：To ensure the quality of students’ graduation practice by controlling the quality of whole practice process and strictly checking of all aspects. Conclusions：The graduation project is an important part of practice teaching of pharmacy undergraduates. Emphasis on the training of each stage can comprehensively improve the students’ scientific quality and practical skill， and then settle the foundation for the cultivation of high qualified pharmaceutical talents.
Key Words：Pharmacy; Graduation practice; Teaching quality
?學類本科畢業實習是藥學高等教育的重要組成部分，是本科教學過程中的重要實踐環節，是培養學生綜合能力、創新能力、適應社會能力至關重要的環節[1]。學生選擇醫院、科研院所、企事業等實習基地進行學習實踐，在帶教老師的指導下，學生通過選題、文獻調研、課題設計、開題報告、實驗研究、論文撰寫和畢業答辯等環節的訓練，全面提升科學素養、創新思維和實踐技能[2]。因此，強化學生實習環節，提升學習質量具有非常重要的意義，關係到藥學人才培養目標的實現[3]。結合該校藥學專業辦學定位、學生情況和就業特點，從以下幾個方面進行了實踐與探索。
1 做好選題工作，師生雙向選擇
選題是畢業實習的第一個環節，對畢業論文質量有著直接影響，是順利完成畢業設計的良好開端，十分重要。選題要貫徹因材施教的原則。既要注重對學生基本能力的訓練，又要充分發揮學生的積極性與創造性，培養學生科學的思維方式。為了充分發揮學生的潛能，激發學習熱情。該院實施師生選題雙向選擇，既將指導教師擬開展的研究課題名稱進行彙總公佈，學生根據自己的學習興趣和可能的職業規劃選擇適合的課題。指導教師和選題學生進行交流，根據實際情況，最大限度地讓學生選擇自己感興趣的課題，充分發揮學生的主動性和積極性。選題的深度、廣度和難度要適當，能夠體現階段性成果。學生在4～6個月的實習期內設計創新的課題並且完成全部研究內容，取得完整的實驗結果幾乎是不可能的[4]。因此常常存在一些問題，比如課題研究內容過於簡單、重複，或者實驗不能深入，課題半途而廢等等。因此，選題要注重系統性和階段性，並且要兼顧延續性。這不僅能夠使學生獲得比較系統、完整的知識和技能培訓，還能夠保障指導教師課題的順利進展。為了保障實習課題選擇和完成，提高畢業實習質量，我院實施了專業導師制。從學生大二學習專業課開始，就鼓勵和支援對科研感興趣的學生儘早選擇專業導師，參與到老師的課題研究工作中，積極申報創新創業課題，接受早期的科研啟蒙。通過查閱文獻、撰寫綜述和實驗研究，逐漸形成研究課題，為畢業實習的課題設計奠定了良好的基礎。有許多學生的畢業設計課題就是課外科研的課題或者延伸，等於有效地延長了畢業實習的時間和深度，提高了畢業生培養質量。
2 注重培養學生查閱文獻和撰寫綜述的能力
選題確定後要求學生查閱文獻和撰寫綜述。培訓學生利用檢索工具、資料庫查閱文獻，歸納總結和撰寫綜述是實習計劃中的重要內容。在本階段培訓中要求學生精讀至少10篇近十年與課題相關的參考文獻，進行歸納總結，完成3000字文獻綜述一篇。指導老師要引導實習生理解課題目的和意義，啟發學生髮現關鍵問題，並通過查閱文獻分析、解決問題。通過撰寫綜述使學生對即將開展的課題深入瞭解，對於課題的研究現狀、擬解決的關鍵問題及擬採用的研究方法做到思路清晰，目的明確，為下一步開展科研工作奠定良好的基礎。在學生查閱文獻和撰寫綜述的過程中也存在一些問題：雖然學習過文獻檢索課程，但是由於缺乏系統的培訓和應用，大多數學生一知半解，對常用專業資料庫的使用不熟悉，相關文獻查詢不全不準;只能看看中文文獻，不善於閱讀高水平英文文獻，導致資訊量極為有限;撰寫綜述只是簡單的資料堆砌，缺乏個人見解等等。針對上述問題，我院組織相關老師對實習學生進行“文獻檢索方法和常用資料庫使用”、“英文文獻的閱讀方法”及“文獻綜述撰寫”的專題講座。使學生對查閱文獻和撰寫綜述有了更深入的認識和理解，學以致用收到事半功倍的效果。 3 嚴格把關課題研究環節，培養學生科學素養
課題研究的實施環節是畢業實習的重中之重，學生進入了理論聯絡實踐，全面提升知識體系和實驗技能的實戰階段。指導教師做為畢業設計的主導，要給予學生具體的指導，加強與學生之間的雙向互動交流，掌控全域性，嚴格把關課題研究各環節。實習生剛進入實驗室，由於對實驗儀器生疏，缺乏系統的實驗技術培訓，在開始做課題的時候往往不知所措。一方面指導教師要幫助學生理清思路，必須使學生對課題研究內容有全面的瞭解和合理的規劃。學生做為畢業設計的主體，充分發揮主觀能動性，積極思維，主動強化分析、解決問題的能力，培養創新精神。要避免過度依賴老師，學生自己不思考，老師讓做什麼就做什麼，甚至有些學生都不知道自己在做什麼的情況。另一方面，不管老師還是學生不能一味注重趕進度，出結果，體現工作量。要注意培養正確的科學研究方法，打好基礎。指導教師在各種相關儀器的使用，實驗操作，原始實驗記錄等方面對學生進行言傳身教，規範試教。使學生一開始就形成嚴謹的科學態度和正確的科研習慣，有利於在以後的實習過程中學生能夠獨立的進行科研工作。此外，指?Ы淌?儘可能將研究內容涵蓋某一研究方法的全過程，形成完整的知識鏈和實訓體系，為學生提供最大限度的學習和實踐的機會。例如，對於選擇有機合成研究方向的學生，我們要求實習內容包括：化學反應的投料計算，安裝反應裝置，監測反應，後處理，柱色譜分離，物理常數測定，通過質譜確定分子量和通過核磁確定結構的圖譜解析知識等，使學生對有機合成領域的研究方法和實驗操作形成較全面的認知。最後，課題實施過程中要求學生及時記錄、整理實驗資料，儲存好原始圖譜、表格等材料，歸納總結。每兩週向指導教師遞交紙質版實驗進展報告，為之後的論文撰寫做好前期的鋪墊。這樣的訓練有利於培養學生歸納總結科研資料和結果，分析、統籌科研程序，及時修正、完善實驗方案等方面的能力，全面提升科學素養。
4 論文質量高標準，論文答辯嚴要求
本科生畢業實習論文是學生創新和科研能力的集中體現。由於科技論文不同於一般的應用文，對學生來說是一個全新的嘗試。學生初次撰寫科研論文時，存在論文層次不清、缺乏邏輯性、文字表達不嚴謹、格式不規範等問題。因此，指導教師要對學生進行科技論文的結構和書寫的分析和講解，將已畢業學生的優秀論文作為範文供學生學習參考。指導學生按照學術論文寫作格式獨立完成論文的撰寫工作。再由老師對初稿認真審閱並提出修改意見，然後讓學生進行修改和補充，通過反覆修改，形成一篇高質量的畢業論文。最後，進入畢業答辯環節。畢業答辯是全面檢查和評估學生畢業設計質量的重要手段，嚴把答辯環節有助於促進學生認真做好畢業設計，樹立良好的科研道德和學術作風。在具體實施中，先由專家對論文進行交叉審閱，確定是否可以進行答辯。答辯時，由專家組成畢業答辯委員會，每組教師不得少於5人，採取指導教師迴避制度。學生對實習工作採用PPT進行彙報，評委老師提問。綜合畢業論文，答辯情況和回答問題，對學生的畢業設計和論文質量進行客觀、真實地評價。
5 結語
畢業實習是學習、實踐和創新相結合的教學過程，是高等學校培養高素質人才的重要環節。本科畢業實習具有時間長、環節多的特點，每一個環節都很重要，環環相扣，承前啟後。每一個環節都會影響畢業設計的質量。因此，在每個環節老師都要認真把關，嚴格過程管理。經過近幾年的探索、實踐和改進，該校藥學專業畢實習教學取得了良好的效果。畢業設計質量得到普遍提升，部分學生在本科階段就有科研論文發表，為培養高素質的藥學人才奠定了堅實的基礎。很多學生反映實習期間學習的知識和技能是對本科階段的學習質的飛躍，對今後的讀研和工作有極大的幫助。