發表醫學論文
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篇1
重型腦外傷患者治療與分析
[摘要] 目的 探討重型腦外傷患者治療與分析。方法 觀察120例重型顱腦損傷患者的腦部受傷情況，所有患者均接受顱腦損傷的常規治療。結果 120例患者治療後有效率為75%。結論 加強院前急救及後期手術搶救，術後積極預防併發症等綜合治療，可顯著提高對急性重型顱腦損傷患者的搶救成功率和預後。
[關鍵詞] 重型腦外傷; 治療; 分析
在創傷中，顱腦損傷所佔比重很大，發生率高，傷死率突出，佔傷死總數的半數以上。而重型顱腦損傷約佔顱腦傷的20%，死亡率很高，是救治的重點。流行病學調查資料顯示, 當今我國顱腦外傷的發病率已超過100/10萬人口, 其中重型顱腦損傷佔13.0%～21.0%, 病死率達26. 0%～50. 0%[1-2]。根據這一情況，我院於2007年3月至2011年3月對收治的重型顱腦損傷患者***GCS評分3～8分***共120例進行治療，現報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 隨機擇取我院於2007年3月至2011年3月間收治的重型顱腦損傷患者***GCS評分3～8分***120例，其中男83例，女37例;年齡13～75歲，平均37.24±9.82歲.其中交通事故傷77例、高處墜落傷32例、鬥毆傷11例。損傷型別：腦挫裂傷36例、腦內血腫28例、蛛網膜下腔出血21 例、硬膜下血腫23例、硬膜外血腫12例。患者在顱腦損傷治療中生命體徵平穩後立即介入系統化的早期康復治療。排除標準：外傷後1個月內死亡的患者。
1.2 治療方法 病人入院後進行初步檢查，瞭解傷情，最初的診治重點是呼吸和迴圈通道的建立和支援，所有患者均接受顱腦損傷的常規治療,即脫水、降顱壓、止血、預防感染、支援治療等方法。氣管切開35例,開顱血腫清除引流83例。在治療過程中我們遵守早、快、急、準的特點。所有患者入院前即做好止血,有休克症狀的立即進行抗休克治療,迅速建立通暢的呼吸通道及有效的靜脈通路以穩定血迴圈。入院後經CT明確診斷後對於有手術指證的患者立即進行開顱手術清除血腫減壓。
血壓穩定患者給予脫水降顱壓，如20%甘露醇250ml快速靜滴;對於合併有血氣胸患者行胸腔閉式引流術;對合並肝脾破裂危及到生命者，首先行剖腹探查、止血或同時行開顱血腫清除去骨瓣減壓術，而且均採用標準大骨瓣減壓術;對於雙瞳散大且明確有血腫者先行錐顱放血，為開顱救治創造條件，對瀰漫性腦腫脹患者行雙側開瓣減壓術;對於四肢骨折患者暫不危及生命者，均待病情穩定後再行手術治療，所有患者術後均常規給予重症監測並控制血糖，電解質和血氣等，給予抗炎、脫水、冬眠壓低溫、營養腦細胞、能量支援等，積極預防腦損傷。
2 結果
統計學處理將120例患者的評定資料輸入微機，採用 SPSS 13.0 軟體，進行統計學分析。採用配對，檢驗方法對治療前後、DRSMMSE、Fugl-Meyer和FIM評分進行檢驗，對120例患者治療效果觀察,具體見表1。
表1 120 例意識存在的患者治療前後各項評定比較
表2 120例患者治療效果觀察
3 討論
顱腦外傷是一種常見的神經外科疾病,流行病學調查資料顯示,我國顱腦外傷的發病率呈持續增高趨勢,現已超過100/10萬人口,接近西方發達國家150～200/10萬人口的水平[3]。其中重型顱腦損傷*** GCS3分～8分***佔13.0%～21.0%,重型顱腦損傷常涉及多器官、多系統, 病情嚴重且複雜,來勢凶猛,變化快,病死率高[4],死亡原因多為嚴重腦挫傷、腦幹損傷,嚴重的原發性腦幹損傷和下丘腦損傷,以及嚴重的併發症及合併傷等,繼發性腦損傷如顱內血腫、腦水腫也是急性顱腦損傷死亡的重要原因,這與傷後的及時救治密切相關。有研究報道直接來院或入院時間在4h以內的患者病死率明顯下降[5],因此重型顱腦損傷能否得到正確和及時的救治,關係到搶救重型顱腦損傷患者能否取得滿意效果,傷後1小時成為救治重型顱腦損傷患者的黃金時間。通過我們比較規範和成熟的救治措施,使本組病例最終取得比較滿意的療效。
合併多發傷的情況下，優先處理最先危機生命者，如張力性氣胸、肝脾等腹腔內臟破裂大骨折致出血性休克等，對於合併有血氣胸患者行胸腔閉式引流術;對合並肝脾破裂危及到生命者，首先行剖腹探查、止血或同時行開顱血腫清除 去骨瓣減壓術，而且均採用標準大骨瓣減壓術;對於雙瞳散大且明確有血腫者先行錐顱放血，為開顱救治創造條件，對瀰漫性腦腫脹患者行雙側開瓣減壓術;對於四肢骨折患者暫不危及生命者，均待病情穩定後再行手術治療，所有患者術後均常規給予重症監測並控制血糖，電解質和血氣等，給予抗炎、脫水、冬眠壓低溫、營養腦細胞、能量支援等，積極預防腦損傷。
本臨床觀察可知：對於急性重型顱腦損傷合併多發傷病人的搶救治療中，應儘早採取有效措施，保持呼吸道通暢，積極建立迴圈通道，糾正休克，改善缺血缺氧及合理的多學科配合治療，加強院前急救及後期手術搶救進行有機銜接，術後積極預防併發症等綜合治療，可顯著提高對急性重型顱腦損傷患者的搶救成功率和預後。
參考文獻
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篇2
醫患溝通培訓對醫學生醫患溝通能力的提升
一、背景與現狀
醫患之間的溝通，就是醫患雙方為了治療患者的疾病，滿足患者的健康需求，在診治疾病過程中進行的一種交流。
如果沒有這種交流，醫務人員就不能全面地瞭解病情，患者也無法滿足追求健康、解除病痛的需要[1]。醫患溝通是醫療活動中必不可少的交流，醫患溝通的好壞直接影響到醫療的結果，而目前有些醫務人員對此認識不足，不以為是，重視不夠，根據目前經常發生的醫患事件，很有必要進一步探討加強醫患溝通的意義，以期使醫患交流溝通問題能引起人們高度的重視，以取得更令醫患雙方滿意的效果。
醫患關係是當今社會備受關注的熱點問題之一，同時也是醫療人際關係中最主要的一種關係，它是以醫療職業為基礎，以道德為核心，以法律為準繩，並在醫療實踐中產生和發展的一種人際關係[2]。目前，我們國家的醫學院校教學著重點主要放在培養學生的醫療技術水平，而醫學生主觀上只重視學習醫學知識、醫療技術，重病不重人，不注意與病員進行溝通，因而造成不必要的矛盾。最近幾年來發生的一系列醫療糾紛，絕大部分都是醫患溝通不夠所引發的問題，造成醫患關係緊張。因此，我們必須加強醫學生醫患溝通能力的培訓。
二、方法
1.培訓物件。參加醫患溝通選修課授課的2007、2008級八年一貫制68名學生和2007、2008級法文八年制50名學生進行比較，其中2007、2008級八年一貫制68名學生於培訓前完成調查問卷，2007、2008級法文八年制50名學生於培訓後完成調查問卷。
2.統計方法。運用SEGUE量表進行問卷調查，內容分為5個維度，共包含25個條目。每個條目的得分從1分到5分依次增強***1=非常不符合、2=不符合、3=說不清、4=比較符合、5=非常符合***。運用Excel錄入調查表資料，經邏輯查錯後形成最終資料庫。利用SPSS16.0軟體對資料進行統計學分析，資料正態性檢驗採用Kolmogorov-Smirnov***K-Stest***方法。P<0.05表示差異有統計學意義。
3.培訓課程。由我院自主開發的醫患溝通課程，包括模組有:溝通啟動***如何與病人建立關係***、資訊收集***病史詢問***、資訊給予***解釋病情***、理解病人***同理心***、溝通結束***達成一致的治療意見***共5個模組。
三、結果
1.總體得分的前後比較。本次醫患溝通自我評定有效的量表中，2007、2008級八年一貫制班共68份，2007、2008級法文八年制班共50份有效問卷，共118份。T檢驗SPSS輸出結果量表總共分為5個維度，分別是:溝通啟動、資訊收集、資訊給予、理解病人和溝通結束，具體每個維度得分如下***見表1***。【1】
根據表1所示，維度2、維度5小於0.05，因此我們可以得出2個模組分別有顯著性差異。
2.各分項得分的前後比較。我們進一步將每個維度的得分項分別進行統計比較，結果如下***見表2***。根據表2所示，我們可以看出維度1溝通啟動中2、3分項培訓組好於未培訓組，P<0.05為有統計學意義;維度2資訊收集中8、10、12、13、14分項培訓組好於未培訓組，P<0.05為有統計學意義;維度3資訊給予中17分項培訓組好於未培訓組，P<0.05為有統計學意義;維度4理解病人中22分項培訓組好於未培訓組，P<0.05為有統計學意義。
四、討論溝通就是資訊***如思想、觀點、情感或客觀行為等***交換的過程或行為[3]。
有文獻報道，在人們的日常交往中，高達93%的溝通是非語言的。其中55%通過面部表情，形體姿態和手勢傳播，38%通過音調[4]。改革開放以來，我國的醫療事業取得了巨大發展，人人都能享受醫療服務，隨著我國經濟發展、社會進步、法制的健全，人們對權利問題日益關注，病人的權利意識也日益覺醒。
而患者是我國醫療事業及醫院賴以生存發展的基礎，隨著社會的發展和醫療改革的深入，患者有了更多的選擇權。患者不僅可以選擇醫生提供的治療方案，而且可以更自由地選擇醫院，有的還可以選擇醫務人員。醫務人員在通過自己良好的醫療技術和服務態度為患者進行有效治療的同時，還可以與患者在相互信任和真誠相待的基礎上建立起友誼，使患者與醫院能夠保持比較長期的聯絡。因此，醫務人員必須要學會如何與病員進行溝通，而不是單純的為病人看病給藥，醫患溝通的培訓能提高醫務人員的認識和能力，培養他們牢固樹立以患者為中心的服務型醫療理念，提高患者滿意度，對改善醫患關係是有很大作用的。
從上述分析，我們可以看到實習醫生的醫患溝通培養是非常重要的，培訓前他們對醫患關係認識不足、溝通能力差，對複雜多變的醫患關係缺乏應對的策略。世界各國醫學院校把培養醫患溝通能力放在重要位置，美國醫學院校把溝通技能放在醫學生應具備的能力之首[5]。有效的醫患交流可以明顯降低醫療糾紛的發生率[6]，提高醫療服務質量，防範並減少醫療糾紛。我國的高等教育在醫學實習生臨床實習中，必須把醫患溝通能力的培訓放在首位。培訓內容要切合實際，課程設定要合理，要符合臨床需求。
將我院醫學生溝通技能與美國的醫學生相比較，發現我院醫學生溝通技能總平均成績與美國西北醫科大學二年級學生相似，培訓前的成績略低，而培訓後的成績略高[7]。我們的結果與國內其他採用SEGUE量表進行醫患溝通能力研究的結果相類似[8]。仔細分析SEGUE量表，維度1和維度5均為溝通的常規程式，強調對尊重病人部分，通過培訓後，醫學生對患者的溝通能力有顯著提高，學生在沒有培訓前他們在與病人溝通方面能力較差，通過培訓，其溝通能力有了較大提高;維度2和維度3均為具體溝通技巧部分，也有很大差別，學生與病人建立好個人信任關係的能力很不夠，其表達，關心，關注能力差，主動傾聽方面做得更差，經過培訓，有了較大提高。
維度4為同理心，理解病人部分，努力與病人建立信任關係，與病人討論既往治療經過，保護病人的隱私方面，經過培訓後也有了提高。醫學生普通不重視要建立良好的醫患關係的重要性，認為自己是來為病人看病的，有高人一等的思想，不願意與病人談論病人感興趣的話題，對病人不尊重。因此，難以建立良好的醫患溝通而只重視病人的疾病。在資訊收集方面，只有少數醫學生會意識到社會和情感等方面的因素會影響疾病，而疾病反過來會影響生活。也很少會給予病人完整的資訊告訴病人如何減輕症狀以及如何以健康的生活方式減少疾病的發生。
醫學生的溝通能力在由於在培訓前普遍不重視，在語言技巧、主動傾聽、換位思考等方面都很差，對病人往往以“自我為主”，對病人不理解，對病人的情緒變化不重視，對病人缺乏適當的尊重、同情，也很少有醫學生會安慰病人、幫助其解除緊張情緒，樹立戰勝疾病的信心。因而造成了醫生和病人之間形成一道隔膜，通過培訓後普遍有了提高。要提高醫學生的溝通能力，必須要建立醫學生與病人的“個人信任關係”，有了良好的個人信任關係，醫患之間的溝通都可以迎刃而解，通過分析可以看出，“建立良好個人信任關係”能力的醫學生溝通技能明顯比不具備這種能力的醫學生溝通技能好，這與其他文獻上的分析是完全一致的。
實習生缺乏語言溝通技巧，缺乏與病人聊家常的能力，缺乏與患者聊一些日常生活上的話題的思想和方法，部分實習生認為這樣做有損自己的身價，他們不知道，實際上這樣做能拉近彼此的距離，增進彼此的好感。部分實習生的醫療水平較低，技術不熟練，工作中常出差錯，在患者病情發生突變時不能快速有效地進行處理，耽誤病情，給病人增加了病痛和經濟負擔，引發醫患糾紛。因此，實習生必須要努力學習專業知識，掌握高超的醫療技術，為患者服務。
在醫學生培訓中，必須要讓他們真正接觸實際，要通過與病人面對面的交流，讓實習醫生進行如何採集病史，如何耐心地傾訴，如何向病人提供醫學資訊，如何鼓勵病人增強信心、戰勝疾病，用語言表達、肢體語言等方面進行訓練。一定要鼓勵實習醫生與病人多接觸、多交流、提高他們的語言溝通能力提高溝通技巧。通過溝通，可根據病情的描述，表現出對患者的同情，也可向患者表示，通過對病情的瞭解，讓病人增加對醫生治好病的信心。通過這樣的培訓方法，可調動實習醫生的學習積極性和主動性，受到較好效果。
五、總結
通過培訓，提高實習醫學生對醫患溝通重要性的認識，在實習過程中，既要提高醫療技術，又必須學習提高與患者溝通的能力，這樣又反過來幫助提高醫療水平，提高了患者的滿意度。為構建和諧社會作出貢獻。
要不斷改進培訓方法:提高培訓效果，在今後的培訓中，要融入更多、更豐富的視訊、團體遊戲、角色扮演和專家點評等形式來不斷豐富醫患溝通培訓的課程，更生動、更形象地讓實習醫生接受教育，加深認識[9]。要培訓學員能夠抓住第一時間化解醫患矛盾的能力，醫患糾紛處理得好，大事可以化小甚至可以化了，小事處理不當，隨時都有轉化成大禍的危險，要求醫生像搶救病員一樣抓住化解醫患矛盾的最佳搶救時間。
為了更好地培育醫學生的醫患溝通能力，建議醫學院要開設專門的如何提高醫患溝通的課程，以加強學生的醫患溝通能力，為作好一個合格醫生打下堅實基礎。
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