代發表醫學論文

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　　篇1

　　談談臨床醫學生對醫患糾紛認知研究

　　【內容摘要】本文采用調查問卷、訪談及專題小組的方法，選取長沙市兩所公辦、一所民辦醫學院校共544名臨床醫學生，瞭解其對醫患現狀的認知情況、擇業觀以及對醫患溝通技巧等人文學科的重視度。部分結果顯示對醫患關係重要性的態度，臨床學生獲取醫患資訊的主動性，對醫患糾紛的態度分別存在公民辦院校、年級、性別差異。

　　【關鍵詞】醫學生;醫患糾紛;全科醫生

　　近年來，醫患矛盾日益惡化，醫患暴力事件層出不窮。在校醫學生對醫患糾紛的現狀非常關注，其擇業觀、學習積極性深受影響。醫學界新興力量的成長需要外界環境的支援，需要醫學院探討更為有效的，與時俱進的教學方法。[1]本文對醫學生的醫患糾紛認知情況進行調查並分析其影響因素，發掘問題，為完善醫學教育體系提供依據。

　　一、研究物件與方法

　　***一***調查物件。採取分層隨機抽樣和整群抽樣相結合的方法，選取湖南師範大學、中南大學湘雅醫學院、長沙醫學院的臨床學生作為調查物件***根據三所學校臨床學生人數，抽取湖南師範大學醫學院151人，中南大學湘雅醫學院170人，長沙醫學院223人，共計544人***。本次調查共發出問卷544份，回收率100%，有效率99.4%。***二***調查方法。本文使用自編調查問卷《調研近期醫患糾紛對醫學生心理影響調查問卷》，調查臨床學生對醫患糾紛的認知情況，包括對醫患關係的性質認知，對醫患糾紛的態度，醫患糾紛資訊的獲取渠道，臨床學生認為醫患糾紛造成的原因，對緩解改善醫患緊張現狀的建議五個方面，並設計訪談提綱和專題小組對部分醫學生進行了深入訪談。***三***統計方法。資料採用Excel2003錄入，所有資料均由雙人錄入及第三人核對檢驗，採用Access2003與SPSS17.0統計學分析方法進行統計分析，從均值、百分比、方差等角度比較。

　　二、結果

　　***一***臨床醫學生對醫患關係的認知。臨床醫學生對醫患關係的性質有不同的認知，選擇信託關係的醫學生佔57.4%，選擇契約關係的醫學生佔13.6%，選擇經濟關係的醫學生佔11.9%，選擇法律主體關係的醫學生佔17.1%。且低中高不同年級存在顯著性差異***χ2=9.049，P<0.01***。對於最理想的醫患關係模式，7.4%的醫學生選擇“主動與被動型”，35.8%的醫學生選擇“引導與合作型”，56.8%的醫學生認同“共同參與型”。且低中高不同年級存在顯著性差異***χ2=31.610，P<0.01***。臨床醫學生對醫患關係重要性的態度，82.6%選擇非常重要，10.7%選擇一般，6.7%認為無關緊要。且公民辦院校存在顯著性差異***χ2=29.967，P<0.01***。醫患糾紛現狀對臨床醫學生日常生活的影響，10.2%感到前途渺茫，42.2%認為有消極影響，但可以克服，26.7%選擇激勵作用，20.9%覺得無所謂。且低中高不同年級存在顯著性差異***χ2=25.0，P<0.01***。

　　***二***臨床醫學生對醫患糾紛的態度。臨床醫學生對醫暴傷醫事件的態度，41%的醫學生表示憤怒，38.2%的醫學生表示難過，13.2%的醫學生表示同情，7.6%的醫學生表示感觸不大。對未來醫患關係的發展方向，55.9%的醫學生選擇一切會慢慢好起來，28.2%選擇醫患關係惡化將迎來改革，11.1%覺得保持原狀，4.9%選擇無從考慮。

　　***三***臨床醫學生對醫患糾紛資訊的獲取途徑。大多醫學生會主動關注醫患糾紛的資訊，60.4%的臨床醫學生偶爾關注社會的醫患報道新聞，28.9%非常關注，10.7%不怎麼關心，低中高不同年級存在顯著性差異***χ2=19.589，P<0.01***。臨床醫學生接觸醫患糾紛資訊途徑，57.9%來自於媒體報道，14.3%來自於社會傳聞，11.7%來自親身體驗，10.6%來自親朋好友，2.8%來自學校教學或帶教，2.8%來自相關書籍。且公民辦院校存在顯著性差異***χ2=15.590，P<0.01***。

　　***四***臨床醫學生分析造成醫患糾紛的原因。選擇現有的醫療體制不合理佔76.9%，公民辦院校顯著性差異***χ2=34.698，P<0.01***;媒體輿論的負面報道佔65.9%，不同年級存在顯著性差異***χ2=34.698，P<0.01***;部分醫生水平不高誤診佔62%;醫生的服務態度差佔61.7%;患者期望太高佔50.2%;醫生收取紅包回扣佔47.2%。當被問及導致悲劇發生的主謀時，23.3%表示是當前的制度，15.8%表示是新聞媒體，28.9%表示是殺人凶手，6.6%表示是民眾，25.4%表示是部分醫生。

　　***五***臨床醫學生對緩解改善醫患緊張現狀的建議。對於目前醫患糾紛的現狀，56.1%的臨床醫學生支援醫生通過增加保安和配備警棍來增強自我防護，43.9%反對。針對臨床醫學生最應提高何種能力來避免與患者的衝突，58.6%選擇溝通交流能力，20.1%選擇專業技能，19.8%選擇自我保護能力，1.5%選擇其他。且公民辦院校存在顯著性差異***χ2=21.43，P<0.01***。醫學生認為改善醫患糾紛對醫學生的不良影響，學校等教育機構應當採取的措施，建立與患者之間的溝通渠道佔37.4%，開展患者角色類的實踐活動佔25.1%，開設相關人文學科佔21.2%，舉辦專家老醫生的知識講座佔15.6%。是否有必要開設“醫學倫理學”、“醫學溝通學”等人文學科，46.1%的醫學生認為“有必要，可多開設此類選修課”，34.2%的醫學生認為“非常有必要，應當作為一門專業課”，12.7%的醫學生認為“有必要了解，但自學就行”，7%的醫學生認為“沒有必要”。且公民辦院校存在顯著性差異***χ2=12.597，P<0.01***。

　　三、討論

　　***一***醫患關係是一種人際、歷史、法律關係的混合體，並非單一性質。醫學生對醫患關係的性質及理想模式的認知存在年級差異性。由於低年級只接觸理論基本知識，對醫患關係瞭解甚少;中年級接觸了醫患基礎知識和臨床;而高年級有較多的臨床經歷。這充分表明了臨床經驗的角色，臨床實習是醫學生體驗醫學執業環境的重要階段，醫學生從理論環節步入實踐環節，接觸社會，向醫生過渡，開始為病人服務，其原有的醫學倫理觀將會受到醫療實踐的影響併發生一定的修正，[2]以致他們的認知情況與中、低的學生相比會有不同。針對不同學習階段醫學生，作為教育者應充分了解他們內在和外在環境，有的放矢地給予切實指導和幫助。[3]

　　***二***臨床醫學生的擇業觀存在性別上的顯著性差異。隨著醫療技術的飛速發展和醫學模式的轉變，醫務人員人文素質、身體素質和臨床技能在醫療活動中同等重要。男女不同性別因個體體能不同，臨床工作所需的勞動力差異，社會對男女醫生所從科室約定成俗的認知。而面對暴力傷醫的情況時，女性醫生也面臨著較大的體能弱勢，因此女性臨床學生會更加關注醫患矛盾，更加希望能夠受到正當保護。

　　***三***人文學科的地位逐步提升。有學者認為，我國20年衛生改革的明顯缺憾就是缺少醫學倫理的參與，尤其是缺乏對醫學目的的明確和政府責任的限定，使經濟學上的效益論佔據了主導地位，而忽視了醫療衛生事業的特殊性，因此出現了目標與結果背道而馳的現象。隨著醫患矛盾不斷深化，醫學生已認識到人文學科的重要性，在平時學好專業課程的同時，併兼顧學好人文學科。只有在分析醫患矛盾產生根源的基礎上，全面加強醫學人文關懷，才能有效促進和諧醫患關係的構建。

　　***四***“全科醫生”的發展勢在必行。已提出近40年的新醫學模式“生物-心理-社會”強調“以病人為中心”和“以健康為中心”的目標理念，醫學生應正確認識到適合當今醫療現狀的醫患關係模式並嚴格遵守。這就要求醫生應該把疾病本身和患者的心理社會方面綜合起來分析，在此基礎上制定出最佳的治療方案。新形勢下，學校和醫院要共同努力，加強醫學人文理論與實踐教育，培養醫療實踐中人文感知與踐行能力，有效地培養學生醫患溝通能力，多途徑實施校園文化活動，提高社會適應能力，爭取培養出具有展現醫學人文精神的卓越醫學人才。目前，中國面臨的主要挑戰是如何將初級醫療衛生保健從以病人和事件為基礎的模式轉變成以人口為基礎的模式，中國需要的是醫學教育課程改革和其他創新性的方案，以其為初級醫療衛生保健培養新的骨幹力量。

　　【參考文獻】

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　　篇2

　　淺談急診醫學漸進式教學實踐

　　摘要：傳統急診醫學教學存在“重理論、輕實踐;內容多、教法少”等問題，在急診醫學教學中對傳統教學方式進行改革，採用“症狀-疾病-急救技能”漸進式教學模式，以症狀為綱、以疾病為重點、以急救技術為關鍵，激發學生的學習興趣，提高其參與度，可收到良好的教學效果。

　　關鍵詞：“症狀-疾病-急救技能”;急診醫學;漸進式教學

　　急診醫學是在醫學領域中的一門具有多專業性質的臨床邊緣學科，有著不可替代的特點和規律性。同樣，隨著現代急診醫學的飛速發展，原有的急診醫學教學模式已難以適應急診醫學教學發展的需要。本文就“症狀-疾病-急救技能”漸進式教學在急診醫學教學中的實施做一簡述。

　　1現階段急診醫學教學

　　急診醫學作為臨床醫學的二級學科，不是以獨立的器官系統來界定自己的專業範圍，而是以疾病的急緩和危重程度來界定[1]。在現階段，急診醫學存在著許多突出的弱項，特別是急診醫學教育的薄弱更加成為阻礙急診醫學全面發展的主要因素[2]。醫院急診科作為急診醫學的主體，肩負著急診臨床教學和研究的重要任務[3]。

　　臨床工作是急救醫學的重點，在具體工作中，急診醫師需要應對各種突發事件和各類急危重症患者，因此對於急診醫師個人的綜合素質有著嚴格的要求[4]。傳統的急診醫學教學方法以教師教、學生學的“填鴨式”教學方法為主，教學形式單一，互動性差，實踐性不強，學生缺乏積極性和主動性，其分析能力、推理能力、創新能力以及對知識的拓展能力明顯不足，不利於培養急診醫師的創造能力和現代醫學思維[5]。

　　另外，在目前的醫療環境中，實習醫生、進修醫生在進行急診醫學臨床實踐學習時，因現實環境所限，缺少實踐的機會。患者經急診搶救後很快轉至專科治療，傳統教學方法在這裡受到限制。

　　2“症狀-疾病-急救技能”漸進式教學模式的具體實施

　　急診醫學的教學首先要讓學生思考如何去面對臨床急診問題，應將敏銳的觀察能力、快速決策能力與綜合搶救能力作為一名急診醫生必須具備的專業素質來著重培養。因此，急診教學課程建設的重點應放在培養學生在“急診”這一特殊環境下快速判斷病情、建立診療思路、完善相關檢查、做出相應處理、綜合急症救治的能力。

　　2.1以症狀為綱

　　新的課程建設中，打破以病種為綱的內容編排，教學內容以症狀為綱。設定急診常見的臨床症狀，如：呼吸困難、胸痛、腹痛、昏迷等。

　　儘管學生已在診斷學、內科學、外科學、婦產科學等課程中學習了以急性腹痛為發病症狀的相關疾病，但學生並不清楚在面對一位以腹痛為主訴的患者時，如何釐清臨床診療思路，並運用所學的診斷學、內科學、外科學、婦產科學等學科知識做出初步診斷，進而實施檢查並進行有效治療。

　　因此在教學內容設定上，就以腹痛為教學內容，模擬醫生在急診室的實際工作場景，對上述症狀進行引導性教學，以教師豐富的臨床經驗作為指導，培養學生的臨床思維，讓學生在回顧已學知識的基礎上，積極思考如何做出正確的臨床判斷、如何進行快速診斷與鑑別診斷，從而提高學生的邏輯分析能力和快速判斷能力***見案例1~2***。

　　通過設定這樣的學習內容，採用相應的教學方法，如問題匯入式教學、PBL教學等，使學生在學習腹痛這一內容後，能夠在臨床、在急診遇到腹痛患者時不至於感覺無從下手，並隨著其臨床經驗的積累，對腹痛這一常見急診病症有清晰的臨床診療思路、準確的臨床判斷和正確的診治處理。案例1：急性腹痛。病史：李某，男，33歲，因“上腹痛2天”入院。

　　患者於2天前在正常飲食情況下，無明顯誘因出現上腹痛，且持續性脹痛，初始尚可忍受，至次日晨加重，並出現左腰背放射性痛，進食後加重。遂急送當地醫院診治***具體資料不詳***，腹痛不能緩解，故急送我院急診內科。患者自發病以來精神欠佳，睡眠極差，近兩天未進食水，小便偏少，大便未排，體力下降。既往無特殊病史。

　　體格檢查：T：37.2℃，P：110次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。神志清，營養中等，精神差，自主體位，急性面容，面部無紅斑，眼瞼無水腫。面板、鞏膜無黃染和出血點，全身各淺表淋巴結未觸及腫大，口脣無發紺，口腔黏膜無潰瘍。瞳孔等大等圓，對光反射正常，咽無充血，雙側扁桃體無腫大，頸無抵抗感。心肺查體無明顯異常。腹平，腹肌稍緊張，劍突下壓痛明顯，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區無叩擊痛，Murphy’s徵陰性，腎區無叩擊痛，腸鳴音減弱。生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查：血常規：WBC：27.9×109/L，N：0.88，L：0.10，Hb：117g/L，Plt：88×109/L;ESR：63mm/h;尿常規：RBC***+***，WBC***-***，Pro***+***，比重：1.030，pH：5.5，尿糖***+***;尿澱粉酶：5417IU/L;糞常規正常;血清生化顯示：ALT：68U/L，AST：101U/L，TP：59.2g/L，ALB：34.9g/L，Pre-ALB：62mg/L，TB：17.2umol/L，DB：2.80umol/L，ALP：39U/L，r-GT：6U/L，TCH：3.22mmol/L，LDH：838U/L，K+：4.79mmol/L，Na+：133.4mmol/L，Cl-：94.0mmol/L，Ca2+：1.65mmol/L，Mg2+：0.92mmol/L，BUN：18.14mmol/L，Scr：110.40umol/L，UA：470.1umol/L，Glu：12.69mmol/L，HCO32-：18.80mmol/L，AMs：1147.0IU/L。

　　胸部X線顯示：雙肺紋理增粗，考慮感染;心電圖顯示：竇性心動過速;腹部B超顯示：胰腺體積增大，區域性液體積聚，建議CT檢查;腹部平片：腸腔氣體積聚，餘無明顯異常。

　　***1***根據現病史，請學生學習和思考：①引起腹痛的常見原因有哪些?②該患者上腹痛的病因可能是什麼?③上腹痛的診斷思路是什麼?④為了進一步明確診斷，還需要做哪些檢查?⑤作為急診內科醫生，需要給患者進行哪些治療?

　　***2***根據體格檢查和實驗室檢查結果，請學習並思考：①患者目前的診斷是什麼?診斷依據有哪些?②該病的常見病因有哪些?③該病要和哪些疾病相鑑別?④該病的治療原則是什麼?⑤作為住院部接診醫生，如何開出治療患者的臨時醫囑?⑥該患者在治療過程中還有哪些問題需要特別注意?案例2：案例1中患者李某入院後的病情彙總如下。

　　病情發展：患者入院12小時出現神志不清，極度煩躁，胡言亂語;呼吸困難;無尿。體格檢查：T：38.5℃，P：140次/分，R：38次/分，BP：130/70mmHg。神志不清，口脣發紺，瞳孔等大等圓，對光反射正常。雙肺呼吸音粗，佈滿幹音、痰鳴音，雙肺底有溼音，心率140次/分，律齊。腸鳴音消失，餘腹部查體不合作。實驗室檢查：血常規：WBC：28.9×109/L，N：0.89，L：0.10，Hb：117g/L，Plt：68×109/L;尿常規：RBC***+***，WBC***-***，Pro***+***，比重：1.030，pH：5.5，尿糖***+***;尿澱粉酶5417IU/L;糞常規正常;血清生化顯示：ALT：66U/L，AST：111U/L，TP：59.2g/L，ALB：34.9g/L，Pre-ALB：62mg/L，TB：17.2umol/L，DB：2.80umol/L，ALP：39U/L，r-GT：6U/L，TCH：3.22mmol/L，LDH：838U/L，K+：5.79mmoL/L，Na+：133.4mmol/L，Cl-：94.0mmol/L，Ca2+：1.55mmol/L，Mg2+：0.92mmoL/L，BUN：31.14mmol/L，Scr：340.40umol/L，UA：510.1umol/L，Glu：21.69mmol/L，HCO32-：16.80mmol/L;血氣分析：pH：7.31，PaO2：52.1mmHg，PaCO2：28.3mmHg，BE：8.9mmol/L，SaO2：83%。

　　***1***根據上述資訊，請學生學習並思考：①該患者病情發生變化，如何考慮?②試分析該患者出現上述病情變化的原因及機制?③目前的診斷?④目前的處理?***2***通過對案例1、2的分析應達到的目標要求：①掌握腹痛的常見原因;②掌握上腹痛的診斷思路;③掌握急性胰腺炎的病因、分型、診斷、鑑別診斷和治療;④熟悉多器官功能障礙綜合徵的診斷和治療原則;⑤瞭解重症急性胰腺炎出現多器官功能障礙綜合徵的病理生理機制。

　　2.2以疾病為重點

　　對與外科學、內科學重複的內容，在急診醫學課程設定中則不再重複，如氣胸、急性左心衰、消化道出血等,而對於急危重症所特有的、多發的、常見的疾病則在明確了症狀診療思路的基礎上進行重點講述、學習。以休克為例，在傳統的教學體系中，並無某一門課程系統、詳細講述其病理生理機制、臨床表現、診斷及急救措施，而休克又是每一位醫生，尤其是急診醫生經常需要面對的，因此對即將進入臨床的醫學生以急診的角度對休克進行系統教學是極為必要的。

　　這將使得學生重溫休克的病理生理知識，聯絡內科、外科、婦產科、兒科所學的可能導致休克的疾病，進而明確休克的病因學，最後掌握休克的治療原則。通過這樣的學習，學生的視野將得到極大開闊，不但能將以往學習的知識通過“休克”聯絡起來，更能將休克的具體治療方法帶入到各專科的臨床實踐中。

　　2.3以急救技術為關鍵

　　在學習了急診症狀診療思路、常見疾病診療後，急救技術則是急診醫學的落腳點，也是學習的一個關鍵點。因此，與傳統重理論、輕實踐相比，本教學將急救技術放在了極其重要的位置，例如將心肺復甦術、多發傷處置、氣道管理***含氣管插管、氣管切開***、深靜脈穿刺等急救技術加入到課程中，提高學生的實踐能力，培養學生紮實的臨床操作能力。對基本技能的教學，我們以醫院的臨床技能培訓中心為教學場所，採取模擬教學，先由教師講解、示範，再由學生在模型上訓練、掌握，最後設定各類急診場景對其進行考核[6]。

　　以心肺復甦為例，以往學生通過大課學習了心肺復甦的知識，但由於並未真正掌握心肺復甦的技術，在臨床實踐中常常表現得手足無措。針對這一實際情況，一方面我們加強了心肺復甦理論課程中對實踐操作技能的細節講述，在重視理論學習的同時提高實踐能力的培養;另一方面我們設定了心肺復甦實踐課程，充分利用臨床學院所擁有的現代多媒體模型，採取小班授課，教師手把手教，學生親自動手實踐。同時，我們科學制訂了考核標準，以最新的心肺復甦指南為指導，編寫了標準化的考核大綱，讓每位學生都能掌握心肺復甦的理論知識和操作技能。

　　3“症狀-疾病-急救技能”漸進式教學模式的意義

　　“症狀-疾病-急救技能”漸進式教學模式指的是在急診醫學教學中，以症狀為綱，形成急診醫學的診斷思路;以疾病為重點，掌握急危重症疾病的診斷治療方法;以急救技術為關鍵，掌握常規的急救技能。夯實急危重症的理論基礎、培養學生急危重症的診療思路、掌握急危重症的急救技能，以適應新時期對急診醫學專科人才培養的需要。

　　同時，“症狀-疾病-急救技能”教學模式也符合學生學習的特點，充分體現了“以學生為中心，以教師為主導”的教學理念。

　　綜上所述，在急診醫學教學中採用“症狀-疾病-急救技能”漸進式教學，以症狀、疾病、急救技能為核心，與各專科形成互補。此教學適應現代教學和急診醫學發展的趨勢，應用這種模式，不僅能夠使醫學生快速掌握相關知識點，而且能夠培養其學習能力，提高其在處理臨床問題時有效運用知識的能力。

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