肝內膽管結石最佳治療方法
肝膽管結石亦即肝內膽管結石，是指肝管分叉部以上原發性膽管結石，那麼，對於患上肝內膽管結石該怎麼治療呢?接下來，小編就和大家分享，希望對大家有幫助!
肝內膽管結石最佳西醫治療方法
肝內膽管結石的治療，是外科臨床上的一個難題。由於認識上，解剖上，病理上，技術上多方面的原因，致使肝內膽管結石的治療，還存在很多問題，影響治療效果。所以要特別予以重視和認真對待。
1、肝內膽管結石外科治療的難點 由於肝膽管結石的病理十分複雜，在思想認識上它是區別於膽囊結石的另一病種，不能按照治療膽囊結石的原則和方法來處理肝膽管結石。膽囊結石可以採用口服或穿刺滴注溶石藥治療，並取得一定效果，肝內膽管結石目前尚無理想的溶石藥;膽囊結石切除膽囊，可以得到徹底治療，肝內膽管結石就不能廣泛切除膽管，加以肝內膽管結石肝內外病灶分散，往往合併肝內外膽管狹窄和擴張，從技術上講有時難以一次在手術中完全予以處理。有時病人處於急性膽管炎、休克等危重狀態，急症手術，術前情況不清或僅允許進行應急措施，遺留肝內病變。肝膽管結石合併肝硬化、門脈高壓症，手術治療非常困難等原因，致使肝膽管結石的外科治療，經常發生術後殘餘結石和膽管狹窄。國內統計肝膽管結石術後殘石發生率高達40%～70%，遺留肝內膽管狹窄的比例更大，以致約30%的病例需要再次行膽道手術。嚴重的是很多病人隨著手術次數的增加，病理情況更加複雜，膽管狹窄更易發生，又需再次手術。因此增加了手術併發症和死亡率。
2、肝內膽管結石外科治療的原則 隨著醫療實踐的提高和診療技術的進步，系統方法提高了處理肝膽管結石，必須堅持整體性，綜合性與辯證性原則的認識。影像學檢查和肝門解剖立體成像的概念，使傳統的肝外手術轉為肝內手術成為可能。對肝內膽管結石治療，運用肝外科技術，處理肝門部和肝內大膽管，以達到良好的顯露，形成了比較完整的肝膽管結石外科治療原則，即取淨結石，去除病灶，矯治膽管狹窄，恢復和建立膽道的生理功能與通暢膽流，避免和防止膽道感染及結石的復發。
3、作好術前準備，避免急症手術 按照治療原則進行系統規劃與整體設計。對肝內膽管結石病人，儘量不在急症時，特別是病理情況不甚清楚情況下進行手術。可以採取中西醫結合方法，給予適當抗生素，經鼻膽道管進行膽管減壓，或經皮肝穿刺膽管引流，糾正水電解質紊亂及酸鹼平衡，度過急症期。術前積極治療各種併發症，診斷清楚膽石部位，膽管狹窄的部位及程度，肝內外膽道的病理狀況，肝功能及全身情況。根據病變和實際可能，制訂治療方案，力求作好第一次手術。如為已行多次手術的病例，更應慎重考慮，周密設計，爭取成為最後一次手術。
4、組合手術與後續治療
***1***組合手術：肝膽管結石外科治療的要求，很難用某一手術方式，在一次手術中徹底解決，必須採取多種手術方式組合起來，進行互補，以滿足治療的需要。例如位於左葉結石或左葉肝纖維化、肝組織萎縮，可行肝左葉或肝左外葉切除，如同時合併肝門膽管狹窄，行肝門膽管成形術，如膽管組織缺損，可以膽囊瓣或圓韌帶修補，如缺損較大，還可以胃或空腸帶血管蒂瓣修補，只要肝外膽管下端無狹窄，儘量以膽管成形術來保留肝外膽道及膽總管末端括約肌的功能。如為肝左，右葉廣泛結石，且合併肝門膽管狹窄，可以自肝管切開，向上顯露肝內1～2級肝管，解除膽管狹窄和取淨肝內結石，現在用超聲碎石鏡直接進入肝內膽管進行碎石，因為有電視監視，可以到達3～4級膽管進行碎石。並且它是邊碎邊吸，大多數病例可在術中全部清除結石，加上術後膽道鏡治療，提高了肝內膽管結石的治療效果。
如果肝外膽管狹窄已不能利用，或為再次手術患者，處理肝內結石及解除膽管狹窄以後，則宜行肝門膽管或肝內膽管空腸Roux-Y吻合術。重要一點是如肝內遺留病灶，特別是肝內膽管狹窄未予解除而在狹窄以下行膽-腸吻合術，則術後不但未解決膽汁通暢引流，而且會增加腸膽反流，發生膽道感染或嚴重膽管炎，或使結石復發，是臨床上常見的再手術的原因。
***2***後續治療：即在手術中置入肝內或肝外膽管內導管，這種導管可以是單純導管，也可以是氣囊導管。導管置入的位置根據肝內外有無殘留結石，有無膽管狹窄和導管的功能而定。有些肝內、外膽管狹窄或吻合口內的支撐導管，氣囊導管，皆需要保留較長時間，一般6～12個月。對於需要長期置管病人，可用U形管，以減少膽汁的丟失。
膽管內導管術後可以起到多方面的作用：
①進行感染膽汁的引流;
②支撐膽腸吻合口;
③支撐和擴張膽管狹窄;
④通過導管進行滴注藥物，抗炎、止血、溶石;
⑤通過導管以聲頻液壓震盪碎石;
⑥經導管竇道用膽道鏡取殘餘結石或碎石治療;
⑦經導管進行膽道造影，觀察肝內外膽管的病理情況，決定下一步的治療方法和是否拔除導管。這些措施是手術治療的繼續和補充，只有組合手術與後續治療很好的結合起來，才能提高肝內膽管結石外科治療的效果。
5、肝膽管結石几個困難問題的處理
***1***肝膽管結石併發肝硬化門脈高壓症：肝膽管結石肝臟的病理變化，主要是膽管周圍的肝組織和匯管區，隨著慢性炎症的發展，肝組織纖維化，門靜脈腔縮小，管壁增厚。匯管區內肝動脈明顯擴張，內徑增粗，門靜脈血流受到壓迫，迴流血減少，肝組織萎縮，是產生門脈高壓症的原因。加上反覆發作的膽管炎和膽管周圍炎，膽汁淤滯，肝細胞損害和再生，形成膽汁性肝硬化，隨病情加重門脈高壓症也愈加發展。所以，肝膽管結石病人的門脈高壓症是繼發的，是長期膽管梗阻，嚴重黃疸肝硬化的結果。此類病人除一般門體間側支迴圈外，肝門肝外膽道區域有大量的靜脈網和曲張靜脈，手術的最大困難是手術中難以控制的大出血，是導致手術失敗的主要原因。如果為再次手術，則難度更大。
處理原則：對於這種複雜病例首先是加強手術前準備，控制感染，改善肝功能，然後分期手術。第1步是先行脾切除加腸腔分流，降低門靜脈壓力，為減少手術出血作準備。第2步在術後3～6個月，根據情況再作肝膽管結石的徹底手術。
***2***肝膽管結石多次手術的再手術：肝膽管結石由於它的病理複雜性，手術後膽石的殘留率和複發率很高，或因以前手術方式不當，複發性化膿性膽管炎屢屢發作，以致多次手術並使病理情況更加複雜化。當需要再手術時，無疑增加了手術的難度。
處理原則除參照膽道再手術有問題外，主要注意以下幾點：
①術前加強全身情況的改善，全面分析病人再手術的原因，重點是解決殘餘結石，膽管狹窄，建立或修復通暢的膽流，矯治以前手術的缺陷，改善或設定防膽腸反流措施，減少術後膽道感染和結石復發。
②手術選擇適當的手術入路，通過肝臟包膜以解剖顯露肝橫裂深部膽管，有時會遇到難以控制的出血，對於肝臟包膜粘連增厚，血管叢增多時，儘量從肝包膜外分離，出血以電凝止血，仔細辨認組織，切忌盲目鉗夾，需要時可予縫扎止血。同時要考慮到肝膽管結石病人的肝臟轉位，肝門結構的移位，可以邊穿刺邊分離，找到肝外膽管。
③術中配合B超，術中造影，肝門實在難以解剖時，可經肝實質切開膽管取石或引流。
***3***肝內膽管殘餘結石的處理：肝膽管結石術後仍有殘餘結石，是外科治療中的一個難題。雖然隨著外科技術的不斷改進，但是肝內膽管結石術後殘餘結石的發生率仍然很高。黃志強等統計國內19個省市4197例肝內膽管結石術後，殘石發生率為30.36%，還有報告術後殘石率高達90%。
治療原則：
①積極治療因殘石引起的併發症，例如膽道感染、肝膿腫、梗阻性黃疸等。
②術後帶有膽道導管者，於術後4～6周，可經導管竇道用膽道鏡碎石和取石。其方法：A.如有膽管狹窄者，先以經竇道進行膽道鏡或氣囊導管擴張。也可配合十二指腸鏡行乳頭括約肌切開術，解決膽總管下端的狹窄;B.膽道鏡取石，膽道鏡經導管竇道要細心輕柔，根據術前診斷和膽管內的情況，如膽管炎症，有絮狀物，判定殘石的部位，或在B超引導下，進入肝內膽管。對於大塊結石，可先用碎石鉗咬碎，然後夾出。肝內膽管取淨後，再檢查肝外膽道，直至膽總管下端開口。如一次不能取淨，可以多次取石。每次間隔時間3～5天，遇有術後膽管炎者，則應在炎症控制以後再行取石。每次取石以後，都應把導管重新放到膽管內，一方面便於引流，而且為以後再次取石創造條件。對於4級以上肝內膽管，膽道鏡不能進入時，可先行聲頻液壓震動碎石，使末梢膽管結石松動至大膽管再行取石。或者用細膽道鏡到膽管開口處，用取石鉗進到遠端膽管內取石。
難以處理的殘餘結石是因為T形管或肝內導管管徑太細，或為導管的竇道盤旋曲折，膽道鏡不能進入。此種情況要先用導絲引入導管，間隔3～5天更換較粗導管，逐漸擴張，或由導絲引導進入膽道鏡，進行取石。其次就是殘餘結石的膽管支開口狹窄，此種狹窄多為相對狹窄或膜狀狹窄，用膽道鏡直接擴張多可通過。如狹窄比較嚴重，膽道鏡難以擴張時，則需進入導絲引導擴張管，先行擴張，以後再用膽道鏡取石。再者因為殘餘結石位於肝右葉後段支或尾段支，膽管開口成角，膽道鏡難以找到或難以進入。此種情況應在術前參考B超、CT、ERCP等影像學檢查，研究殘石位置，並在B超導向下由竇道進入膽道鏡尋找膽管開口，如開口角度過小，可使膽道鏡側行彎曲進入取石。
③術後已無膽道導管者的殘餘結石，治療就比較困難。所以在病人術後拔除膽道引流管以前，常規要進行膽道造影或膽道鏡檢查，確認沒有殘石和膽管狹窄時，才可拔管。如在已無膽道引流管情況下，發現殘餘結石，治療方法包括：
A.服用排石中藥，適合於肝內外膽管無狹窄，結石不是過大***0.5～1.0cm***，膽石位於大膽管或膽總管者。採用疏肝利膽方劑，加以電極板，射流震盪儀，循經按摩儀，經穴壓迫或針刺排石等。
B.膽石位於膽總管時，可經十二指腸鏡網籃取石，需要時先行內鏡下乳頭括約肌切開術***EST***。
C.經皮穿刺選擇性膽管置管***SPTCD***，通過該導管可滴注溶石劑，如6-偏磷酸鈉、依地酸二鈉、膽酸、肝素、橘油、豬膽汁等。此種情況再配合聲頻液壓震盪碎石，可提高清除殘石效果。
D.應用經皮肝穿刺膽道鏡或經口膽道鏡，進行取石和置內支撐管治療膽管狹窄。
肝內膽管結石最佳中醫治療方法
肝內膽管結石多由氣滯血瘀、溼濁壅滯所致，溼熱易阻遏氣機，氣滯不能行血，使肝經血瘀，經絡閉阻，日久膽汁執行不暢，瘀久形成結石;肝經氣滯血瘀， 經絡不通，不能疏洩脾胃，日久脾失健運，不能運化水溼，溼濁內生、壅滯而成結石。因此，治療以行肝膽之氣;活血化瘀、祛溼為主要手段。中藥枳殼、香附、厚
樸、佛手行氣化溼，穿山甲、當歸、鬱金、川牛膝、丹蔘活血化瘀、通經絡，雞內金化結石，柴胡疏肝行氣，炒白芍柔肝止痛。現代藥理研究顯示，雞內金、枳殼、 香附、厚朴、佛手有興奮胃腸功能，可促進膽汁分泌;穿山甲、丹蔘、川牛膝、當歸、鬱金有改善血液迴圈、解痙的作用;柴胡有鎮痛解熱的作用;白芍有鎮靜的作用。
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