肝膽管結石的最佳治療方法

  膽管結石是指肝內外膽管內有結石形成,是最常見的膽道系統疾病。那麼,患上肝膽管結石要怎麼治療呢?接下來,小編就和大家分享,希望對大家有幫助!

  肝膽管結石的最佳西醫治療方法

  肝內膽管結石的治療,是外科臨床上的一個難題。由於認識上,解剖上,病理上,技術上多方面的原因,致使肝內膽管結石的治療,還存在很多問題,影響治療效果。所以要特別予以重視和認真對待。

  1、肝內膽管結石外科治療的難點

  由於肝膽管結石的病理十分複雜,在思想認識上它是區別於膽囊結石的另一病種,不能按照治療膽囊結石的原則和方法來處理肝膽管結石。膽囊結石可以採用口服或穿刺滴注溶石藥治療,並取得一定效果,肝內膽管結石目前尚無理想的溶石藥;膽囊結石切除膽囊,可以得到徹底治療,肝內膽管結石就不能廣泛切除膽管,加以肝內膽管結石肝內外病灶分散,往往合併肝內外膽管狹窄和擴張,從技術上講有時難以一次在手術中完全予以處理。有時病人處於急性膽管炎、休克等危重狀態,急症手術,術前情況不清或僅允許進行應急措施,遺留肝內病變。肝膽管結石合併肝硬化、門脈高壓症,手術治療非常困難等原因,致使肝膽管結石的外科治療,經常發生術後殘餘結石和膽管狹窄。國內統計肝膽管結石術後殘石發生率高達40%~70%,遺留肝內膽管狹窄的比例更大,以致約30%的病例需要再次行膽道手術。嚴重的是很多病人隨著手術次數的增加,病理情況更加複雜,膽管狹窄更易發生,又需再次手術。因此增加了手術併發症和死亡率。

  2.肝內膽管結石外科治療的原則

  隨著醫療實踐的提高和診療技術的進步,系統方法提高了處理肝膽管結石,必須堅持整體性,綜合性與辯證性原則的認識。影像學檢查和肝門解剖立體成像的概念,使傳統的肝外手術轉為肝內手術成為可能。對肝內膽管結石治療,運用肝外科技術,處理肝門部和肝內大膽管,以達到良好的顯露,形成了比較完整的肝膽管結石外科治療原則,即取淨結石,去除病灶,矯治膽管狹窄,恢復和建立膽道的生理功能與通暢膽流,避免和防止膽道感染及結石的復發。

  3.作好術前準備

  避免急症手術 按照治療原則進行系統規劃與整體設計。對肝內膽管結石病人,儘量不在急症時,特別是病理情況不甚清楚情況下進行手術。可以採取中西醫結合方法,給予適當抗生素,經鼻膽道管進行膽管減壓,或經皮肝穿刺膽管引流,糾正水電解質紊亂及酸鹼平衡,度過急症期。術前積極治療各種併發症,診斷清楚膽石部位,膽管狹窄的部位及程度,肝內外膽道的病理狀況,肝功能及全身情況。根據病變和實際可能,制訂治療方案,力求作好第一次手術。如為已行多次手術的病例,更應慎重考慮,周密設計,爭取成為最後一次手術。

  4.組合手術與後續治療

  1組合手術:

  肝膽管結石外科治療的要求,很難用某一手術方式,在一次手術中徹底解決,必須採取多種手術方式組合起來,進行互補,以滿足治療的需要。例如位於左葉結石或左葉肝纖維化、肝組織萎縮,可行肝左葉或肝左外葉切除,如同時合併肝門膽管狹窄,行肝門膽管成形術,如膽管組織缺損,可以膽囊瓣或圓韌帶修補,如缺損較大,還可以胃或空腸帶血管蒂瓣修補,只要肝外膽管下端無狹窄,儘量以膽管成形術來保留肝外膽道及膽總管末端括約肌的功能。如為肝左,右葉廣泛結石,且合併肝門膽管狹窄,可以自肝管切開,向上顯露肝內1~2級肝管,解除膽管狹窄和取淨肝內結石,現在用超聲碎石鏡直接進入肝內膽管進行碎石,因為有電視監視,可以到達3~4級膽管進行碎石。並且它是邊碎邊吸,大多數病例可在術中全部清除結石,加上術後膽道鏡治療,提高了肝內膽管結石的治療效果。

  如果肝外膽管狹窄已不能利用,或為再次手術患者,處理肝內結石及解除膽管狹窄以後,則宜行肝門膽管或肝內膽管空腸Roux-Y吻合術。重要一點是如肝內遺留病灶,特別是肝內膽管狹窄未予解除而在狹窄以下行膽-腸吻合術,則術後不但未解決膽汁通暢引流,而且會增加腸膽反流,發生膽道感染或嚴重膽管炎,或使結石復發,是臨床上常見的再手術的原因。

  2後續治療:

  即在手術中置入肝內或肝外膽管內導管,這種導管可以是單純導管,也可以是氣囊導管。導管置入的位置根據肝內外有無殘留結石,有無膽管狹窄和導管的功能而定。有些肝內、外膽管狹窄或吻合口內的支撐導管,氣囊導管,皆需要保留較長時間,一般6~12個月。對於需要長期置管病人,可用U形管,以減少膽汁的丟失。

  膽管內導管術後可以起到多方面的作用:①進行感染膽汁的引流;②支撐膽腸吻合口;③支撐和擴張膽管狹窄;④通過導管進行滴注藥物,抗炎、止血、溶石;⑤通過導管以聲頻液壓震盪碎石;⑥經導管竇道用膽道鏡取殘餘結石或碎石治療;⑦經導管進行膽道造影,觀察肝內外膽管的病理情況,決定下一步的治療方法和是否拔除導管。這些措施是手術治療的繼續和補充,只有組合手術與後續治療很好的結合起來,才能提高肝內膽管結石外科治療的效果。

  5.肝膽管結石几個困難問題的處理

  1肝膽管結石併發肝硬化門脈高壓症:

  肝膽管結石肝臟的病理變化,主要是膽管周圍的肝組織和匯管區,隨著慢性炎症的發展,肝組織纖維化,門靜脈腔縮小,管壁增厚。匯管區內肝動脈明顯擴張,內徑增粗,門靜脈血流受到壓迫,迴流血減少,肝組織萎縮,是產生門脈高壓症的原因。加上反覆發作的膽管炎和膽管周圍炎,膽汁淤滯,肝細胞損害和再生,形成膽汁性肝硬化,隨病情加重門脈高壓症也愈加發展。所以,肝膽管結石病人的門脈高壓症是繼發的,是長期膽管梗阻,嚴重黃疸肝硬化的結果。此類病人除一般門體間側支迴圈外,肝門肝外膽道區域有大量的靜脈網和曲張靜脈,手術的最大困難是手術中難以控制的大出血,是導致手術失敗的主要原因。如果為再次手術,則難度更大。

  處理原則:對於這種複雜病例首先是加強手術前準備,控制感染,改善肝功能,然後分期手術。第1步是先行脾切除加腸腔分流,降低門靜脈壓力,為減少手術出血作準備。第2步在術後3~6個月,根據情況再作肝膽管結石的徹底手術。

  2肝膽管結石多次手術的再手術:

  肝膽管結石由於它的病理複雜性,手術後膽石的殘留率和複發率很高,或因以前手術方式不當,複發性化膿性膽管炎屢屢發作,以致多次手術並使病理情況更加複雜化。當需要再手術時,無疑增加了手術的難度。

  肝膽管結石的最佳中醫治療方法

  肝內膽管結石多由氣滯血瘀、溼濁壅滯所致,溼熱易阻遏氣機,氣滯不能行血,使肝經血瘀,經絡閉阻,日久膽汁執行不暢,瘀久形成結石;肝經氣滯血瘀,經絡不通,不能疏洩脾胃,日久脾失健運,不能運化水溼,溼濁內生、壅滯而成結石。因此,治療以行肝膽之氣;活血化瘀、祛溼為主要手段。中藥枳殼、香附、厚朴、佛手行氣化溼,穿山甲、當歸、鬱金、川牛膝、丹蔘活血化瘀、通經絡,雞內金化結石,柴胡疏肝行氣,炒白芍柔肝止痛。現代藥理研究顯示,雞內金、枳殼、香附、厚朴、佛手有興奮胃腸功能,可促進膽汁分泌;穿山甲、丹蔘、川牛膝、當歸、鬱金有改善血液迴圈、解痙的作用;柴胡有鎮痛解熱的作用;白芍有鎮靜的作用。

  具體用藥是取穿山甲、雞內金、柴胡、鬱金、炒白芍、丹蔘、川牛膝各10~15克,枳殼、香附、厚朴、佛手、當歸各15~25克。右肋脹痛重者加延胡索、川楝子;口苦、便祕者加大黃、黃芩、龍膽草、梔子;輕微眼黃、小便黃者加茵陳、五味子;噁心嘔吐者加清半夏、竹茹;舌苔厚膩者加蒼朮、茯苓、石菖蒲;腹脹者加萊菔子。每日1劑,水煎分2次服,7天1個療程。

  肝膽管結石的預防方法

  平時要規律飲食,定期複查B超,瞭解肝內外膽道的代償性擴張變化情況,必要時可以吃一些利膽劑,促進膽汁的排洩。

  飲食調控是防止膽石症、膽囊癌發生的最理想預防方法。預防膽結石應注意飲食調節,膳食要多樣,此外,生冷、油膩、高蛋白、刺激性食物及烈酒等易助溼生熱,使膽汁淤積,也應該少食。富含維生素A和維生素C的蔬菜和水果、魚類及海產類食物則有助於清膽利溼、溶解結石,應該多吃。


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