關於臨床醫學的論文

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　　篇1

　　不穩定性骨盆骨折的臨床手術治療

　　摘要：在不穩定性骨盆骨折中。不穩定性骨盆骨折的臨床手術治療。

　　關鍵詞：不穩定性骨盆骨折，臨床手術

　　骨盆骨折是一種較常見的創傷，多見於交通事故、壓砸傷及高處墜落傷，往往為高能量所致，可引起骨盆環完整性的破裂和髖臼骨折，常伴有大出血。傳統以骨牽引、懸吊、石膏固定等保守治療，但常因骨折復位不良造成骨盆畸形，肢體短縮疼痛，以及肢體廢用性萎縮等併發症。目前多主張切開復位內固定治療骨盆骨折，可降低其住院和臥床時間，減少併發症。我科2009年8月-2010年8月間採用手術治療不穩定骨盆骨折36例，取得了滿意的療效。

　　1 臨床資料與方法

　　1.1一般資料 本組36例，男22例，女14例，年齡15-62歲，平均35.6歲。致傷原因均為高能損傷，其中車禍傷15例，塌方9例，墜落傷6例，重物砸傷6例。均存在不同型別的合併傷：脛腓骨骨折14例，股骨骨折10例，肱骨骨折6例，髖臼骨折4例，跟骨骨折2例。其中失血性休克18例，尿路損傷5例，腦外傷6例。根據術前x線片資料，採用Tile骨盆骨折分類方法進行分類，B1型8例，B2型7例，B3型4例;C1型6例，C2型8例，C3型3例。

　　1.2治療方法

　　1.2.1 術前處理 本組36例中，伴嚴重失血性休克者18例，首先抗休克治療，快速輸血、補液，同時積極止血，處置危及生命的合併症。B型19例旋轉不穩定行骨盆吊帶固定;C型17例旋轉加垂直不穩定行患側股骨髁上牽引。均攝X線片，21例行CT三維重建以明確骨折部位及移位的方向、程度，確定手術入路及固定方式。

　　1.2.2手術方法 在病人全身狀況改善、呼吸迴圈功能穩定後，一般在傷後6～10 d 施行手術。患者取仰臥位，移位不明顯者採用區域性麻醉，骨折移位需要手術中復位患者採用腰麻。對B 型骨盆骨折,採用前路或同時前、後路固定,對C 型骨盆骨折,均採用前、後路同時固定。根據手術需要選擇性銳性剝開髂肌在髂嵴的止點，骨膜下剝離後，沿切口向內切開腹外斜肌及腹直肌腱膜，開啟腹股溝管，分離並牽開保護精索或圓韌帶，分離股外側皮神經。然後配合牽引和體位進行復位，選擇合適長度的骨盆鋼板，塑形後放置於真骨盆緣上方，螺釘固定。復位固定骶髂關節脫位***用2 枚直徑6. 5 mm 的螺釘*** 及髂骨翼後部骨折***用2～3塊4～6 孔鋼板***，單純恥骨聯合分離，採用恥骨聯合上弧形切口，用4—6孔重建鈦板固定。合併恥骨支、髖臼骨折、骶髂關節分離者採用髂腹股溝切開，骨折復位後用異型鋼板固定，置負壓引流管引流。

　　2 結 果

　　本組36例，手術時間100～180min，平均2.3h，術中出血300-1200ml，平均6.5ml。36例均獲得隨訪至今，平均6個月，全部骨性癒合。面板切口滲液6例，經換藥後癒合;2例後遺腰骶部分神經功能受損;術後尿道狹窄接受再手術1例，所有病例無明顯盆部畸形，無雙下肢不等長和骶髂部疼痛，優25例，良8例，可2例，差1例,優良率為91.7%。

　　3 討 論

　　骨盆骨折常因肌肉強烈收縮或直接撞擊發生骨折，由於盆腔壁血管豐富，鄰近臟器多，常合併失血性休克，尿道、直腸肛管及神經血管損傷。若處理不當，可導致嚴重後果：其早期病死率主要是由於繼發不可控制的出血，晚期病死率主要是由於合併損傷導致敗血症而引起多器官功能衰竭。因此，早期診斷、儘快早期骨折復位固定是控制出血、降低病死率的關鍵。

　　在不穩定性骨盆骨折中，骨盆前後環均有損傷破壞，其中後環損傷程度決定其穩定程度[1]。內固定是近年來治療骨盆骨折較為理想的方法，骶、髂置釘固定術治療骨盆後環損傷，創傷小，固定效果確切，已成為骨盆後環損傷一骶髂複合體損傷的有效治療方法。對骨盆骨折骨盆後環損傷處理的基點是必須以恢復骶髂複合體完整性為前提。採用髂腹股溝人路，能直視下顯露骶髂關節的前面、髂骨、恥骨上支至恥骨聯合，能一次完成骨折的整復固定。骶骨骨折、肥胖等最好選擇閉合或後方手術人路固定。外固定架主要適用於B型旋轉不穩定骨盆骨折的早期固定，內固定對C型骨折有良好的固定作用。適應症的選擇：恥骨聯合分離大於2cm的損傷;恥骨聯合重疊;伴有恥骨上支重疊的骨折;斜形骨折;單側或雙側的恥骨支、坐骨支骨折;髂骨多處骨折或粉碎骨折;髖臼骨折;骶髂關節骨折或伴脫位;骶骨骨折;開放性骨折等[2]。

　　對不穩定型骨盆骨折手術治療要點：①術前股骨髁上牽引，術中邊牽引邊手術復位，可維持復位的效果。②對後柱合併後壁骨折者，應先復位固定後柱，再復位固定後壁。③對不穩定型骨盆骨折臨床更多采用複合的、多方位、立體的固定模式。可採用螺釘、棒、鋼板等相結合。④要求術前認真研究骨折情況，準備復位器械。

　　本組顯示優良率為91.7%。其手術內固定最大程度增加骨盆穩定性，手術治療大部分患者術後無需骨牽引，可以早期進行功能鍛練;使骨盆骨折與合併傷治療間的矛盾更易解決，有利於多發傷的治療。

　　參考文獻

　　[1]馬克,張巍,王偉,等.不穩定骨盆骨折的手術內固定治療[J].中國骨與關節損傷雜誌,2005,20***8***:553-554.

　　[2]姜保國譯.骨盆與髖臼骨折[M].北京:北京大學醫學出版社,2005,57-60

　　篇2

　　ICU人工氣道患者運用氣囊風險管理療效

　　人工氣道氣囊的基本作用是防止漏氣和誤吸，建立人工氣道會在一定程度上損傷和破壞機體正常的生理解剖功能。風險管理指在患者人工氣道置管期間分析氣囊可能出現的風險並採取措施規避的一種手段。筆者對 ICU 人工氣道患者進行氣囊風險管理，取得良好效果，現報道如下：

　　1 資料與方法

　　1.1 物件與分組 選擇 2013 年 5 月至 2014 年 4 月未實施風險管理的人工氣道患者 161 例，設為對照組。其中男107 例，女 54 例;年齡***70.4 ± 8.7***歲;置管次數：氣管插管 172 次，氣管切開 25 次;平均置管***30.5 ± 11.2***天;原發疾病：肺部疾病 59 例***36.6%***，腦卒中 31 例***19.3%***，休克 21 例***13.0%***，心臟疾病 13 例***8.1%***，創傷性疾病 12 例***7.5%***，心肺復甦術後缺血缺氧性腦病7 例***4. 3%***，腎或多臟器衰竭 8 例***5. 0%***，其他 10 例***6.2%***。選擇 2014 年 5 月至 2015 年 4 月實施風險管理的人工氣道患者 178 例，設為觀察組。其中男 116 例，女62 例;年齡***72.0 ± 7.9***歲;置管次數：氣管插管 175次，氣管切開 35 次;平均置管天數***28.3 ± 11.0***天;原發疾病：肺部疾病 64 例***36.0%***，腦卒中 33 例***18.5%***，休克 22 例***12.4%***，心臟疾病 16 例***9.0%***，創傷性疾病13 例***7.3%***，心肺復甦術後缺血缺氧性腦病 9 例***5.1%***，腎或多臟器功能衰竭 11 例***6.2%***，其他 10 例***5.6%***。兩組一般資料接近。

　　1 . 2 護 理方 法

　　1.2.1 對照組 予常規護理，要求每 12 小時監測 1 次氣囊壓，避免氣囊漏氣。管理未予特別關注，通過醫生查房、患者嗆咳等監督護士氣囊壓管理，護士使用氣囊測壓表、指觸法估算等方法測壓。氣囊充氣方法有針筒充氣、測壓表充氣等。在氣道管理中進行氣囊壓管理培訓，知識來源於外出學習交流。

　　1. 2. 2 觀察組 護士和護士長針對人工氣道氣囊可能發生的護理風險，進行循證護理、查詢關於氣囊壓監測的相關文獻[ 2- 5],通過反覆培訓，使護士掌握氣囊管理相關知識。如①正常氣囊壓、監測頻率、可靠規範的氣囊測壓方法;②提供充足的氣囊測壓表，方便護士取用;③強調可靠的氣囊測壓方法，減少指觸法估算氣囊壓;④增加氣囊監測頻率，調節人力資源、機動執行 4~6 小時監測，調整和提醒中午、夜間易漏測時間段的監測;⑤持續質量改進規範監測執行力，護士長加大監管力度，不定期抽查;⑥促使護士樹立“沒有異常氣囊壓，異常壓力必定有異常原因”的理念，主動管理氣囊壓，做好交接，及時查詢特殊患者高壓才不會漏氣的原因，並去除原因，落實改進措施。

　　1 .3 評價指標 風險 管理前後人工氣道患者的風險發生情況：氣囊監測情況***通過護士長、組長質控檢查，通常在管床護士常規監測後半小時檢查氣囊壓力***、氣囊高壓併發症及 1 周內呼吸機相關性肺炎的發生情況。

　　1.4 統計學方法 採用 SPSS18.0 軟體，計數資料以百分率***%***表示，採用χ2檢驗，P < 0.05 為差異有統計學意義。

　　2 結果

　　2.1 兩組氣囊壓監測情況比較***表 1*** 觀察組氣囊壓監測正常合格率明顯高於對照組，差異有統計學意義***χ2=42.02,P < 0 . 0 1 ***。

　　2. 2 兩 組 並 發 症 情況 氣囊 高壓 並 發 症 : 對 照 組 4 例***2.5%***，其中氣管食管瘻、氣道軟化各 1 例，氣管肉芽腫 2 例;觀察組未見氣囊高壓併發症;兩組差異無統計學意義***χ2= 2 . 6 0 ,P > 0. 05 ***。呼吸 機相關性 肺炎 :對照組 28 例***17.4%***，觀察組 17 例***9.6%***;差異有統計學意義***χ2=4 . 5 1 ,P < 0. 05 ***。

　　3 討論

　　人工氣道氣囊壓力過高會影響氣管內膜的血液迴圈甚至血液供應障礙，引起神經麻痺、氣管食管瘻、氣管瘢痕或狹窄等併發症;壓力過低則不能有效封閉氣道，不能正常進行正壓通氣，易引起呼吸機相關性肺炎。結果顯示，對照組氣囊高壓併發症及呼吸機相關性肺炎發生率均高於觀察組。

　　護理人員常用指觸法估測氣囊壓力，操作方便但壓力不準。實行氣囊風險管理，規範氣囊壓監測方法，減少指觸法評估、落實可靠的氣囊測壓表使用。結果顯示，對照組氣囊壓監測正常合格率低於觀察組。

　　氣囊管理風險不僅涉及醫護人員因素、監測方法、頻率，還與患者體位[4]、導管選擇等因素有關。拍背、吸痰、吞嚥功能等因素對氣囊壓有影響，長期置管、高齡、慢性阻塞性肺炎患者的氣道軟化及劍鞘樣氣管等，均影響氣囊的封閉功能。通過氣囊管理風險意識評估，醫護人員明確原因，就能針對原因及時調整、增加監測頻率，杜絕一味地加大氣囊壓減少漏氣。另外，導管的大小、型號也影響區域性氣囊壓力，導管過小會出現小氣囊高壓狀態。長期置管患者使用普通氣管套管，氣囊持久壓迫同一位置，更易導致區域性氣道軟化，可選擇可調節深度的氣管套管，避開軟化部位。這類因素需醫護人員通過風險管理識別，選擇有效措施，進一步減少氣囊高壓的機率。

　　參 考 文 獻

　　[1] 中華醫學會呼吸病學分會呼吸治療學組。 人工氣道氣囊的管理專家共識***草案***[J]. 中華結核和呼吸雜誌，2014,37***11***： 816.

　　[2] 陳姝怡，王海燕。 病毒性腦炎患者行機械通氣併發氣管食管瘻1例的原因分析及護理對策[J]. 護理與康復，2014,13***3***： 297.

　　[3] 郭麗芬，王豔芳，周紅波，等。 應用氣管插管改善氣管切開術後併發肉芽組織增生患者通氣的護理[J]. 護理與康復，2014,13***9***：913.

　　[4] 楊晶，何鶯，尹建敏，等。 不同體位對人工氣道患者氣管套管氣囊壓力的影響[J]. 護理學報，2010,17***19***：51.

　　[5] 陳璐，李水莉。 人工氣道氣囊壓力管理研究進展[J]. 齊魯護理雜誌，2009,15***21***：49.