血小板計數減少的臨床意義分析及研究
【摘要】 隨著高科技時代的到來，檢驗儀器也有了飛速的發展，自動化程度也越來越高，血小板計數（platelet count PLT）檢測原理及方法也有了日新月異的變化，但是在現實的臨床檢驗過程中不可避免的出現各種誤差，尤其在血小板計數減少的臨床診斷中有重要的意義。因此就血小板計數減少的臨床意義及誤差原因進行分析及研究。
【關鍵詞】血小板 意義 分析 研究
【Abstract】 With the high-tech era, testing equipment has also been rapid development of increasingly high degree of automation, platelet count ***platelet count PLT*** Principles and Methods of detection has also been rapid changes, but in reality the clinical examination the inevitable process of the emergence of various errors, especially in reducing platelet count in the clinical diagnosis has important significance. Therefore the clinical significance of platelet count reduction and error analysis of the causes and research.
1 基礎資料與原理
1.1血小板形態
血小板（platelet）正常形態呈兩面微凸的圓盤狀，直徑1.5～3微米，新生血小板體積大，成熟者體積小，在血片上往往散在或成族分佈，形態多數為圓形、橢圓形或略欠規則；胞質呈淡藍或淡紅色，分佈均勻而相聚或分散與胞質中的紫紅色顆粒[1]。
血小板計數原理與紅、白細胞計數原理相似
1.2.1普通顯微鏡及目測直接技術法：
按不同的稀釋液，分類為破壞紅細胞和不破壞紅細胞稀釋法利用牛鮑氏計數板的原理進行PLT。其顯微鏡計數法有草酸銨溶血直接計數法和複方尿素溶血直接計數法，前者為國際血液學標準化委員會***ICSH***推薦血小板計數的參考方法。
1.2.2血液細胞分析儀計數法：
在細胞分析儀中利用電阻抗法，血小板通過小孔引起電阻變化，產生的脈衝經數字化後，根據不同的閾值，計算機分別給出血小板數目。是目前常規篩檢血小板計數的主要方法。但在血液分析儀中還不能完全排除非血小板有形成分（如紅、白細胞碎片或雜物）的干擾，故當血小板計數有減少異常時仍需鏡檢覆核或複查血小板。
1.2.3流式細胞計數儀
用免疫熒光素標記特異性的血小板單克隆抗體免疫顯像的原理，根據熒光強度和散射光強度，可區分紅細胞和血小板，測定出紅細胞/血小板比值，用紅細胞的計數值除以紅細胞/血小板比值，可得到準確性極高的血小板數。用流式細胞儀法是目前血小板計數參考方法。
無論哪種計數方法，血小板醫學參考區間均為：（100～300***×109/L。
2 血小板計數減少的醫學決定水平值
2.1 10×109/L，PLT計數低於此值，可致自發性出血。若出血時間等於或超過15min，和***或***已有出血，則應立即給予增加血小板的治療。
2.2 20×109/L，由各種原因引起的PLT低於此值時，患者容易伴隨嚴重出血，所以要輸入濃縮血小板。
2.3 50×109/L，在病人有小的出血損傷或將行小手術及大量輸血所致的血小板稀釋性減少，若PLT低於此值，則應給予血小板濃縮物。
2.4 100×109/L，血小板計數低於此值者稱為血小板減少，其臨床表現視血小板減少的程度不同而採取不同的診療措施[2]。
3 血小板計數減少的臨床意義
3.1生理性的血小板計數減少
3.1.1生理性
婦女月經前第一天血小板略有降低。
少年較成年人血小板偏低。
新生兒血小板數目較少，到3個月後至成人水平。
3.1.2 病理性
骨髓造血功能受損障礙而導致血小板生成減少，如再生障礙性貧血、急性白血病、放射病、抗癌藥的應用等。
血小板破壞過多而致的血小板減少，如原發性血小板減少性紫癜（ITP）、脾功能亢進、SLE、體外迴圈等。
血小板消耗過多而致的血小板減少，如彌散性血管內凝血***DIC***、血栓性血小板減少性紫癜、感染或中毒，如傷寒、敗血症、化學藥物中毒等。
家族性家族遺傳性的血小板減少，如巨大血小板綜合徵。
4 討論
4.1 技術原因導致血小板計數的減少
由於血小板極易凝集，採血者應首先採集常規血，其次為出凝血、血沉，最後才是生化免疫。
小板計數在血常規採血管中，因此在採集時在時間上要有可比性，例如儘量在患者同一時間採集進行計數或複查，減少上午和下午時間不同其計數也不同，同時要注意患者靜止狀態與活動強度的差異，以減少因患者行為活動引出血小板計數的誤差；
在採集血液後要緩慢的沿試管壁注入試管內，顛倒混勻時避免劇烈震盪，減少血小板的人為破壞，在一小時內送檢，避免因檢驗科的室溫不同，或高或低造成長時間的置放，引起血小板技術減少；
在血小板計數時應減少末梢血的採集，因為在採集末梢血時，採血針扎入的深淺不同，在加之用力擠壓，將少部分組織液混入末梢血內，又因用力過度破壞血小板，結果血小板計數減少；
抗凝劑的不同也引起血小板計數，EDTA-K2可導致血小板假性減少,用檸檬酸鈉抗凝能一定程度降低EDTA-K2對血小板計數的影響,同時其他因素***如時間***也會影響血小板假性減少,值得醫學工作者注意[3]。
流式細胞術***FCM***是70年代初發展起來的一項高新技術，80年代開始從基礎研究發展到臨床醫學研究及疾病的診斷和治療監測。我國在80年代初引進了第一臺流式細胞儀[4]。目前全自動血細胞分析儀器中血小板計數都採用流式計數儀的方法，由於血小板體積大小儲存於64道直方圖範圍為2-20fl。不同儀器血小板直方圖的範圍不一。平均血小板體積就是此平整曲線所含的群體算術平均體積，所以MPV也就是PLT大小分佈直方圖的產物。在計數血小板時不可避免的受到紅細胞等有形成分的干擾，為了使血小板更準確，有些儀器專門設定了增加血小板準確性的技術，如鞘流技術、浮動界標、擬合曲線等進行糾正。
因此，要不斷的加強醫護工作者的責任心，培訓業務技能水平及服務水平，力爭以精湛的採血技術和精通的醫學知識去面對每一個微小的診療環節，以減少血小板計數的人為誤差。
4.2固有誤差原因導致血小板計數的減少
檢測血小板計數的儀器、試劑、方法等均要配套，檢測的結果要有可溯源性，不同的監測系統會引起血小板計數的減少誤差，因此在出現異常結果時要結顯微鏡及染色的方法進行復核，利於血小板計數的減少誤差結果。
4.3病理性原因導致血小板計數的減少
在肝膽腫瘤疾病患者，放化療患者及藥物引起的血小板減少症的患者中，在血液細胞分析儀檢測到的血小板明顯減少，但血小板直方圖分佈卻大致正常，因此要在血小板計數出現異常時結合臨床診斷進行分析研究其減少的原因；
在白血病患者中，由於很多巨大血小板體積與小紅細胞大小一樣，而且血液分析儀在檢測時，根據體積大小識別有形成分，因此將巨大血小板誤識別為小紅細胞，結果血液分析儀中的血小板計數呈現減少，因此在白血病患者檢查血小板時要注意結合瑞氏-姬姆薩染色，用鏡檢觀察血小板計數；
在分析血小板直方圖異常時，檢測的血小板計數卻在正常參考區間，進行染色後人工用顯微鏡鏡檢時，可發現3～5個血小板聚集在一起，引起血小板直方圖異常。
另外，早在60年代初，Feild等就注意到白細胞與血栓形成的關係。隨後，有人從外周血塗片中發現了大量血小板圍繞多形核白細胞現象 ，並稱之為“血小板衛星現象”，它是由於白細胞表面的IgG或Fc片段與血小板表面的G PIIb/IIIa結合所致,與疾病和藥物無關。有文獻報道：若在EDTA抗凝血中加入肝磷脂或用枸椽酸鹽抗凝可消除此現象的發 生。可能與一過性血小板減少症及Bechevs病活動期也有關係[5]。
分析和研究以上原因後，在血小板計數時，注意事項有以下幾個方面：
分析前要從申請單的核對臨床診斷的記錄準確性，採集或抽血要順暢，抗凝劑與血的比例要準確，注入矽膠管內的血液要輕微晃動，避免凝聚導致血小板計數減少，另外還要注意壓脈帶的時間不宜超過60秒；
分析中要在血液分析儀校準後的最佳狀態下，嚴格按照操作規程（SOP）進行操作執行，勤於觀察記錄儀器檢測過程中的每一個微小異常執行環節，對有異常的血小板計數減少要及時查詢原因，並積極與臨床醫生溝通患者病情，分析血小板計數減少的原因；
分析後，檢驗技術人員要有較強的責任心，對於血小板計數減少的結果、直方圖峰值的異常變化、MPV的大小等血小板其他引數要進行綜合分析及研究，在核對的基礎上要勤於鑽研科學知識，結合染色鏡檢後才能發出準確的報告。提高檢驗結果的準確性，為臨床提供及時、有效和可靠依據的血小板計數檢驗結果。
另外在需要輸注血小板患者中，要注意輸入的血小板成分，是濃縮血小板還是特製血小板、是機採血小板還是人工採集血小板，因為在這些不同成分及不同的採集方法中所含的血小板濃度不同，而且要勤於觀察患者的血小板輸注無效性等抗原反應。
參 考 文 獻
[1] 熊立凡, 劉成玉.臨床檢驗基礎[R] 2008年第4版北京 北京人民衛生出版社，67 68.
[2] 劉鳳奎, 劉貴建.臨床檢驗與診斷思路[R] 2008年第1版 北京 北京科學技術出版社，110 111.
[3] 劉春生,柳發虎, 浦春, 楊淳, 張桂花.不同抗凝劑對血小板檢測結果的影響[J] 檢驗醫學與臨床 2011，08，899 900.
[4] 孫芾, 王厚芳. 流式細胞術的發展和臨床應用[J].中華醫學檢驗雜誌，1999，22: 358 386.
[5] 張弢, 王亞強. 血小板衛星現象淺析 軍醫進修學院學報 2004年04期.
【關鍵詞】血小板 意義 分析 研究
【Abstract】 With the high-tech era, testing equipment has also been rapid development of increasingly high degree of automation, platelet count ***platelet count PLT*** Principles and Methods of detection has also been rapid changes, but in reality the clinical examination the inevitable process of the emergence of various errors, especially in reducing platelet count in the clinical diagnosis has important significance. Therefore the clinical significance of platelet count reduction and error analysis of the causes and research.
1 基礎資料與原理
1.1血小板形態
血小板（platelet）正常形態呈兩面微凸的圓盤狀，直徑1.5～3微米，新生血小板體積大，成熟者體積小，在血片上往往散在或成族分佈，形態多數為圓形、橢圓形或略欠規則；胞質呈淡藍或淡紅色，分佈均勻而相聚或分散與胞質中的紫紅色顆粒[1]。
血小板計數原理與紅、白細胞計數原理相似
1.2.1普通顯微鏡及目測直接技術法：
按不同的稀釋液，分類為破壞紅細胞和不破壞紅細胞稀釋法利用牛鮑氏計數板的原理進行PLT。其顯微鏡計數法有草酸銨溶血直接計數法和複方尿素溶血直接計數法，前者為國際血液學標準化委員會***ICSH***推薦血小板計數的參考方法。
1.2.2血液細胞分析儀計數法：
在細胞分析儀中利用電阻抗法，血小板通過小孔引起電阻變化，產生的脈衝經數字化後，根據不同的閾值，計算機分別給出血小板數目。是目前常規篩檢血小板計數的主要方法。但在血液分析儀中還不能完全排除非血小板有形成分（如紅、白細胞碎片或雜物）的干擾，故當血小板計數有減少異常時仍需鏡檢覆核或複查血小板。
1.2.3流式細胞計數儀
用免疫熒光素標記特異性的血小板單克隆抗體免疫顯像的原理，根據熒光強度和散射光強度，可區分紅細胞和血小板，測定出紅細胞/血小板比值，用紅細胞的計數值除以紅細胞/血小板比值，可得到準確性極高的血小板數。用流式細胞儀法是目前血小板計數參考方法。
無論哪種計數方法，血小板醫學參考區間均為：（100～300***×109/L。
2 血小板計數減少的醫學決定水平值
2.1 10×109/L，PLT計數低於此值，可致自發性出血。若出血時間等於或超過15min，和***或***已有出血，則應立即給予增加血小板的治療。
2.2 20×109/L，由各種原因引起的PLT低於此值時，患者容易伴隨嚴重出血，所以要輸入濃縮血小板。
2.3 50×109/L，在病人有小的出血損傷或將行小手術及大量輸血所致的血小板稀釋性減少，若PLT低於此值，則應給予血小板濃縮物。
2.4 100×109/L，血小板計數低於此值者稱為血小板減少，其臨床表現視血小板減少的程度不同而採取不同的診療措施[2]。
3 血小板計數減少的臨床意義
3.1生理性的血小板計數減少
3.1.1生理性
婦女月經前第一天血小板略有降低。
少年較成年人血小板偏低。
新生兒血小板數目較少，到3個月後至成人水平。
3.1.2 病理性
骨髓造血功能受損障礙而導致血小板生成減少，如再生障礙性貧血、急性白血病、放射病、抗癌藥的應用等。
血小板破壞過多而致的血小板減少，如原發性血小板減少性紫癜（ITP）、脾功能亢進、SLE、體外迴圈等。
血小板消耗過多而致的血小板減少，如彌散性血管內凝血***DIC***、血栓性血小板減少性紫癜、感染或中毒，如傷寒、敗血症、化學藥物中毒等。
家族性家族遺傳性的血小板減少，如巨大血小板綜合徵。
4 討論
4.1 技術原因導致血小板計數的減少
由於血小板極易凝集，採血者應首先採集常規血，其次為出凝血、血沉，最後才是生化免疫。
小板計數在血常規採血管中，因此在採集時在時間上要有可比性，例如儘量在患者同一時間採集進行計數或複查，減少上午和下午時間不同其計數也不同，同時要注意患者靜止狀態與活動強度的差異，以減少因患者行為活動引出血小板計數的誤差；
在採集血液後要緩慢的沿試管壁注入試管內，顛倒混勻時避免劇烈震盪，減少血小板的人為破壞，在一小時內送檢，避免因檢驗科的室溫不同，或高或低造成長時間的置放，引起血小板技術減少；
在血小板計數時應減少末梢血的採集，因為在採集末梢血時，採血針扎入的深淺不同，在加之用力擠壓，將少部分組織液混入末梢血內，又因用力過度破壞血小板，結果血小板計數減少；
抗凝劑的不同也引起血小板計數，EDTA-K2可導致血小板假性減少,用檸檬酸鈉抗凝能一定程度降低EDTA-K2對血小板計數的影響,同時其他因素***如時間***也會影響血小板假性減少,值得醫學工作者注意[3]。
流式細胞術***FCM***是70年代初發展起來的一項高新技術，80年代開始從基礎研究發展到臨床醫學研究及疾病的診斷和治療監測。我國在80年代初引進了第一臺流式細胞儀[4]。目前全自動血細胞分析儀器中血小板計數都採用流式計數儀的方法，由於血小板體積大小儲存於64道直方圖範圍為2-20fl。不同儀器血小板直方圖的範圍不一。平均血小板體積就是此平整曲線所含的群體算術平均體積，所以MPV也就是PLT大小分佈直方圖的產物。在計數血小板時不可避免的受到紅細胞等有形成分的干擾，為了使血小板更準確，有些儀器專門設定了增加血小板準確性的技術，如鞘流技術、浮動界標、擬合曲線等進行糾正。
因此，要不斷的加強醫護工作者的責任心，培訓業務技能水平及服務水平，力爭以精湛的採血技術和精通的醫學知識去面對每一個微小的診療環節，以減少血小板計數的人為誤差。
4.2固有誤差原因導致血小板計數的減少
檢測血小板計數的儀器、試劑、方法等均要配套，檢測的結果要有可溯源性，不同的監測系統會引起血小板計數的減少誤差，因此在出現異常結果時要結顯微鏡及染色的方法進行復核，利於血小板計數的減少誤差結果。
4.3病理性原因導致血小板計數的減少
在肝膽腫瘤疾病患者，放化療患者及藥物引起的血小板減少症的患者中，在血液細胞分析儀檢測到的血小板明顯減少，但血小板直方圖分佈卻大致正常，因此要在血小板計數出現異常時結合臨床診斷進行分析研究其減少的原因；
在白血病患者中，由於很多巨大血小板體積與小紅細胞大小一樣，而且血液分析儀在檢測時，根據體積大小識別有形成分，因此將巨大血小板誤識別為小紅細胞，結果血液分析儀中的血小板計數呈現減少，因此在白血病患者檢查血小板時要注意結合瑞氏-姬姆薩染色，用鏡檢觀察血小板計數；
在分析血小板直方圖異常時，檢測的血小板計數卻在正常參考區間，進行染色後人工用顯微鏡鏡檢時，可發現3～5個血小板聚集在一起，引起血小板直方圖異常。
另外，早在60年代初，Feild等就注意到白細胞與血栓形成的關係。隨後，有人從外周血塗片中發現了大量血小板圍繞多形核白細胞現象 ，並稱之為“血小板衛星現象”，它是由於白細胞表面的IgG或Fc片段與血小板表面的G PIIb/IIIa結合所致,與疾病和藥物無關。有文獻報道：若在EDTA抗凝血中加入肝磷脂或用枸椽酸鹽抗凝可消除此現象的發 生。可能與一過性血小板減少症及Bechevs病活動期也有關係[5]。
分析和研究以上原因後，在血小板計數時，注意事項有以下幾個方面：
分析前要從申請單的核對臨床診斷的記錄準確性，採集或抽血要順暢，抗凝劑與血的比例要準確，注入矽膠管內的血液要輕微晃動，避免凝聚導致血小板計數減少，另外還要注意壓脈帶的時間不宜超過60秒；
分析中要在血液分析儀校準後的最佳狀態下，嚴格按照操作規程（SOP）進行操作執行，勤於觀察記錄儀器檢測過程中的每一個微小異常執行環節，對有異常的血小板計數減少要及時查詢原因，並積極與臨床醫生溝通患者病情，分析血小板計數減少的原因；
分析後，檢驗技術人員要有較強的責任心，對於血小板計數減少的結果、直方圖峰值的異常變化、MPV的大小等血小板其他引數要進行綜合分析及研究，在核對的基礎上要勤於鑽研科學知識，結合染色鏡檢後才能發出準確的報告。提高檢驗結果的準確性，為臨床提供及時、有效和可靠依據的血小板計數檢驗結果。
另外在需要輸注血小板患者中，要注意輸入的血小板成分，是濃縮血小板還是特製血小板、是機採血小板還是人工採集血小板，因為在這些不同成分及不同的採集方法中所含的血小板濃度不同，而且要勤於觀察患者的血小板輸注無效性等抗原反應。
參 考 文 獻
[1] 熊立凡, 劉成玉.臨床檢驗基礎[R] 2008年第4版北京 北京人民衛生出版社，67 68.
[2] 劉鳳奎, 劉貴建.臨床檢驗與診斷思路[R] 2008年第1版 北京 北京科學技術出版社，110 111.
[3] 劉春生,柳發虎, 浦春, 楊淳, 張桂花.不同抗凝劑對血小板檢測結果的影響[J] 檢驗醫學與臨床 2011，08，899 900.
[4] 孫芾, 王厚芳. 流式細胞術的發展和臨床應用[J].中華醫學檢驗雜誌，1999，22: 358 386.
[5] 張弢, 王亞強. 血小板衛星現象淺析 軍醫進修學院學報 2004年04期.
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