冠狀動脈造影術後血管縫合器應用的臨床評價

【摘要】  目的 探討冠狀動脈造影術***CAG***後病人股動脈穿刺部位應用血管縫合器止血的安全性和有效性。方法 對576 例經股動脈行CAG病人進行前瞻性研究，所有病人術前均接受拜阿司匹林、波立維，術後接受低分子肝素治療；隨機分為兩組，縫合器組（267例）在完成CAG後立即拔除股動脈鞘管，選用血管縫合器止血，壓迫組（309例）在CAG術後拔除鞘管採用壓迫止血。結果 除在血栓形成以及動靜脈瘻或假性動脈瘤方面外，縫合器組病人的主要血管併發症低於壓迫組，差異均有顯著性（χ2=6.63～15.23，P<0.05***；而且，縫合器組病人的止血時間及臥床時間均短於壓迫組，差異亦有顯著性（t′=-58.08、-56.26，P<0.05）。結論 應用血管縫合器是一種迅速、有效的止血方法, 能明顯縮短病人止血時間和臥床時間，降低血管併發症發生率，提高病人的舒適度，值得臨床上推廣應用。 
【關鍵詞】  血管縫合器；股動脈；冠狀動脈造影術；併發症
隨著冠心病發病率和人民經濟水平的提高，冠狀動脈診療術，包括冠狀動脈介入術***PCI***及冠狀動脈造影術***CAG***越來越普及。冠狀動脈診療術現一般採用股動脈途徑入路，術後需在拔除動脈鞘管後進行止血治療。以前介入診療術後通常採用手工壓迫法來達到止血的目的，效果一般。為提高止血效果，同時減輕傳統止血方法給病人帶來的痛苦，血管縫合器在動脈止血中的應用越來越廣泛，但在其減少併發症方面的優越性各家報道尚不一致[1]。2006年6月～2007年1月，我院對576例病人經股動脈行CAG，通過對應用縫合器與傳統壓迫止血方法的比較，評價血管縫合器在止血方面的安全性及降低併發症方面的優越性。現將結果報告如下。
　　1  物件和方法
　　1.1  研究物件
    
　　576例病人中，男375 例，女201例；平均年齡***58.4±18.7***歲；併發高血壓251例，糖尿病106例；術後按穿刺部位止血時是否應用血管縫合器，分為縫合器組（267例）和壓迫組（309例***。所有病人均除外出凝血功能障礙，術前常規服用阿司匹林和波立維，術中常規動脈肝素化，術後使用低分子肝素皮下注射3～5 d。兩組在性別、年齡、用藥及併發症如高血壓和糖尿病等方面，差異均無顯著性。
　　1.2  血管縫合器止血方法
    
　　經股動脈鞘送入縫合器鞘管,推進縫合器至血從標記管噴出後拉起拉桿,回撤縫合器到拉緊至沒有血從標記管流出,保持縫合器45°左右，按下打針器,抽出打針器至拉緊，近綠線端剪斷縫線,推進縫合器直至血再從標記管噴出，推下拉桿至原位。從指導管一起拉出兩根縫線（一根綠線，一根白線），將推結器掛在綠線上，沿血管軸方向拉緊綠線的同時撤出縫合器。用推結杆把結推向血管壁，滿意時再拉緊白色線，檢測、剪線及包紮。術後包紮固定股動脈，病人制動下肢。
　　1.3  壓迫止血方法
    
　　CAG術後立即拔除鞘管，區域性壓迫止血20～30 min，10～20塊敷料覆蓋切口，“8”字繃帶加壓包紮，然後用1 kg沙袋壓迫切口6 h。同時，術側肢體保持伸直並制動12 h，12 h後床上坐起，24 h左右可下床活動。
　　1.4  觀察指標
    
　　①止血時間：從拔除動脈鞘管到穿刺部位無出血的時間；②臥床時間：從拔除動脈鞘管到病人離床下地活動的時間；③血管併發症：穿刺部位區域性血腫***直徑≥4 cm***、切口滲血、血栓形成、假性動脈瘤、動靜脈瘻、血管迷走反射；④腰背部不適情況；⑤尿瀦留情況。
　　1.5  統計學方法
    
　　所有資料採用SPSS 10.0軟體分析，計量資料以±s表示，統計處理採用t檢驗；計數資料比較採用χ2檢驗或精確概率法。
　　2  結果
　　2.1  兩組止血、臥床時間比較
    
　　縫合器組病人止血時間（1.05±0.47）min，壓迫組為（25.36±7.34）min，兩組比較差異有顯著性（t′=-58.08,P<0.05）。縫合器組病人臥床時間為（3.58±2.17）ｈ，壓迫組為（22.35±5.38）ｈ，兩組比較差異亦有顯著性（t′=-56.26，P<0.05）。
　　2.2  兩組血管併發症比較
    
　　壓迫組有38例發生血腫，縫合器組僅有9例，兩組比較差異有顯著性（χ2=15.23，P<0.05）；在切口滲血方面，壓迫組和縫合器組分別有51、17例，差異有顯著性（χ2=14.14，P<0.05）；在血栓形成方面，雖然縫合器組有１例病人發生股動脈血栓形成，但差異無顯著性（P=0.46）；壓迫組有5例發生動靜脈瘻或假性動脈瘤，而縫合器組無1例發生，差異亦無顯著意義（χ2=2.68，P>0.05）；壓迫組有21例發生血管迷走反射，縫合器組僅有6例，發生率明顯低於壓迫組，差異有顯著意義（χ2=6.63，P<0.05）。
　　2.3  病人舒適度比較
    
　　壓迫組與縫合器組分別有35例和9例發生尿瀦留，其發生率分別為11.33%、3.37%，二者比較差異有顯著性（χ2=12.85，P<0.01）；在腰背部不適方面，壓迫組為47例，縫合器組為16例，壓迫組發生率（15.21%）明顯高於縫合器組（5.99%），差異有顯著性（χ2=12.49，P<0.01）。所有尿瀦留的病人均經誘導排尿無效後插導尿管協助排尿。
　　3  討論
    
　　近年來，隨著冠心病發病率的升高，CAG在臨床上得以廣泛開展。目前常用股動脈作為血管徑路，而CAG後血管穿刺部位的併發症影響CAG的開展。就術後而言,恰當的止血方法是預防血管徑路併發症的重要措施[2],同時也有利於減輕醫務人員負擔及提高工作效率，並減輕病人的痛苦。既往採用常規人工或機械壓迫止血的方法,存在不少弊端[3],如費時、費力，壓迫過程中有較高的迷走神經反射發生率，嚴重時甚至會危及病人生命。此外，由於股動脈穿刺處與股靜脈相距較近，若在壓迫股動脈時股靜脈同時受壓，則會使血流速度變慢，甚至形成靜脈血栓[4]。而且加壓包紮及較長的臥床時間也使病人在制動期間常會出現腰背部痠痛、腹脹、大小便不適等情況，使病人的舒適度明顯降低[5]。
    
　　因此，為了解決這些問題，近年來除傳統的手工壓迫止血外，目前已有多種血管閉合裝置應用到臨床，像Perclose血管縫合器以及A ngio?Seal血管閉合器，其中Perclose血管縫合器可在完全抗凝的情況下達到可靠的止血效果。
 　　與手工壓迫止血相比，血管閉合裝置具有止血迅速、併發症少等優點[6]。SHRAKE[7]認為，使用血管閉合器後總的外周血管併發症低於或類似於壓迫止血。但也有醫生對血管縫合器的應用提出了相反的意見，DANGAS等[8]報道，經股動脈接受PCI手術病人行手工壓迫止血和採用血管閉合裝置止血的外周血管併發症相比較，雖然血管閉合裝置可輔助術後快速止血, 縮短病人臥床時間及住院時間, 但較手工壓迫止血更容易出現術後血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘻等併發症。KORENY 等[9]通過對2003年以前有關這方面的資料進行meta分析, 結果顯示血管閉合裝置的止血效果不如手工壓迫止血法, 且可增加血腫和假性動脈瘤的風險。國內也有研究表明，縫合器組與壓迫組相比，其一次性止血成功率稍低[10]。而且，還應該看到，血管閉合裝置的使用增加了病人的經濟負擔，且一旦發生併發症處置會更困難。
    
　　本研究中,縫合器組和壓迫組相比較,在止血時間、 臥床時間方面差異有顯著性，同國外的研究結果相似[11,12]；縫合器組血管併發症的發生率明顯較壓迫組低，而且縫合器組病人尿瀦留以及腰背部不適的發生率明顯低於常規壓迫組；這說明血管縫合器確實減少了病人血管併發症的發生率，減少了患肢制動所帶來的痛苦，改善了病人的舒適度，從而提高了病人從股動脈行CAG的依從性。但是，目前在經濟不發達的我國，血管縫合裝置的使用增加了病人的經濟負擔，且一旦發生血管併發症（如出血）處置會更困難。本研究中，縫合器組中1例病人術後3 h下床活動時出現股動脈穿刺處血腫，經反覆壓迫止血效果不佳形成股動脈周圍血腫及股動脈內血栓，後在手術室行股動脈切開取栓血管縫合術。因此，為確保血管縫合裝置使用成功，應選擇合適的病例和有操作經驗的醫師進行。同時，應加強術後患肢的護理，及時發現相應併發症並及時處理。
【參考文獻】
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