一期多關節置換的圍手術期護理體會

      隨著醫學技術的發展以及患者對生活質量要求的提高，風溼病及骨性關節炎患者的多關節一期置換逐步普及[1、2]。但多關節一期置換手術後全身反應重、出血較多，對護理的要求更嚴格。我院自1998年4月～2010年12月共收治29例下肢多關節一期置換患者，現將護理體會及護理要點報告如下。
        1   臨床資料
        1.1 一般資料本組29例，男性15例，女性14例，年齡19～74歲，平均63歲。疾病：強直性脊柱炎5例、類風溼性關節炎15例、骨性關節炎9例。雙髖同時置換18例、雙膝同時置換9例、雙膝並一側髖同時置換2例（均為強直性脊柱炎），共計60個關節。
        1.2 關節功能評定   採用Harris關節評分法評價髖關節功能，採用美國特種外科醫院***HSS***膝關節評分標準評價膝關節功能。患者主觀滿意度分為4級，Ⅰ級為差級、Ⅱ為一般、Ⅲ級為良、Ⅳ級為優。

        2 護理體會及要點
        2.1 心理護理因多關節置換的患者患病時間長而體質弱、一次醫療費用較大，尤其風溼病患者術後還要長期用藥，精神壓力大、情緒低落，我們耐心與患者交談，手術可以使廢用的關節重新擁有功能，並介紹手術成功的典型病例，以增加戰勝疾病的信心。
        2.2 預防感染、保持無菌的護理多關節一期置換由於手術時間較長、對體質的要求較高，術前充分調整營養狀況以增強抵抗力；術前就開始訓練下肢的活動方法和排便方法，以避免術後大小便汙染切口敷料；控制肺部情況；對下肢嚴格備皮消毒處理，無菌錦保護。術後嚴密觀察敷料是否有滲出、移位，及時更換調整。

        2.3 引流管的觀察和護理除常規引流管護理外，我們術後嚴格觀察引流液的性質、顏色、量，包括每分鐘引流液的滴速，及時彙報給醫師，以便良好處理。我們觀察到部分多關節置換術後患者引流量十分較大，29例中3例術後2小時引流量在500ml以上，18例術後24小時引流量超過1000ml，分析原因為多關節置換常採用生物性假體固定、長時間手術失血多致凝血障礙、術後預防血栓不能常規應用止血藥物及患者體質的特殊性等原因。對每分鐘引流液滴速超過50滴的，我們採用每10分鐘觀察一次，並通知醫師，配合醫師積極的進行檢查、輸血或藥物等治療。
        2.4 飲食、營養的護理我們觀察到多關節置換的患者術後均有不同程度的噁心、納差，不願主動進食。分析原因為手術應激創傷大、出血多，宜導致電介質紊亂、應激性潰瘍等。我們嚴密觀察病人的精神狀態，詢問患者的飲食量、入水量及尿量，並觀察患者的面板彈性。一旦患者出現噁心、飲食差或尿量24h小於1500ml，及時通知醫師並分析原因，對症處理，恢復患者的正常飲食，避免出現電介質紊亂、營養不良，以利於患者快速康復。
        2.5 疼痛的護理控制疼痛應貫穿整個康復過程[3]，我們採用術前、術後全程鎮痛護理。術前3天給患者口服賽來昔布0.2g，每日一次。術後應用口服賽來昔布0.2g，每日一次，泰諾林2片，每日三次。
每日兩次詢問患者康復鍛鍊時有無疼痛，必要時給與美施康定1粒，每日一次。每天進行三次肢體按摩放鬆，每次30－45分鐘。使患者手術後保持無痛狀態，達到“預防性鎮痛”，不等到疼痛出現後再處理。通過無痛護理，11例膝關節置換病人術後第一天膝關節屈曲>100度。
       2.6康復訓練護理除常規的康復訓練和併發症的預防護理外[4、5]，重視多關節活動度的鍛鍊，並預防關節脫位、深靜脈血栓的發生。1）一側髖、膝關節同時置換時，早期不能採用常規的鍛鍊方法，因為膝關節要求加大屈膝度，而髖關節早期限制屈髖度數，我們採用讓患者半坐位，下肢外展置於床邊下垂，伸屈膝關節鍛鍊，預防髖關節脫位。2）加強踝關節的屈伸運動，增加肌肉泵的作用，預防深靜脈血栓。生命體徵穩定的情況下，護士協助患者做足趾、足踝關節的背伸、跖屈、旋轉運動，最大限度屈伸足踝部，每個動作保持5s，然後放鬆，重複訓練。3）術後嚴格執行正確體位，早期規律的功能鍛鍊。
        3 結果
        29例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～14個月，平均11個月。治療康復3個月時要求病人必須門診複診，予以關節功能評定和滿意度評定。全部病例術後3個月評定。27例一期行雙關節置換的患者，Harris關節評分平均為91.2分、HSS關節評分平均為88.3分。18例術後主觀滿意度為Ⅵ級，8例為Ⅲ級，3例為Ⅱ級。2例下肢3關節一期置換者為19歲和28歲的男性患者，滿意度均為Ⅵ級，Harris關節評分分別為95和91分、HSS關節評分分別為88和92分。全部病人沒有褥瘡、切口感染、墜積性肺炎、脫位、深靜脈血栓的發生。
        4 討論
        一期多關節置換具有住院費用相對較低、總住院時間短的優點，隨著關節置換技術的提高，多關節一期置換逐年增多，但同期多關節置換技術要求高、應激創傷大、出血量增多，併發症亦相應增加，這給護理工作提出了更高的要求，能否使患者術後達到理想的標準，這與康復護理的正確指導是分不開的。通過我們系統的護理觀察，本組沒有一例出現褥瘡、感染、脫位、深靜脈血栓等併發症，取得了較滿意的療效。
        一期多關節置換護理與單關節置換護理有明顯的不同，不能按照單個關節置換的護理簡單疊加。多關節一期置換明顯的特點是患者體質普遍較差，術前應積極進行調整和護理；手術創傷大、出血多、術後引流量大，導致患者術後飲食極差，如不引起重視，積極護理觀察並調整，常導致電介質紊亂，甚至腎前性缺血、腎衰等，嚴重影響康復；一側下肢髖、膝關節置換的患者康復功能鍛鍊時，早期會出現相互影響，需採取特殊體位鍛鍊，護士應積極予以正確指導和協助，以防止關節脫位。術後康復鍛鍊應循序漸進，各階段康復鍛鍊從兩側肢體交替進行，逐漸至雙側肢體同時進行。
        隨著人們生活水平的提高,人們對康復訓練的無痛也越來要求越高，多關節置換更應進行無痛康復護理，以提高患者的滿意率，加速病人手術後各個時期的康復程序，減少病人平均住院日。讓病人能夠享受“無痛”的多關節置換術。
參考文獻
[1]Welters H, Jansen J, Simon JP, et al. One-stage bilateral total hip replacement: a retrospective study of 70 patients. Acta Orthop Belg, 2002, 68***3）: 235-241.
[2]Weinstein MA, Keggi JM, Zatorski LE, et al. One-stage bilateral total hip arthroplasty in patients > or = 75 years. Orthopedics, 2002, 25***2***: 153-156.
[3]週中華,時國富.人工膝關節術後功能康復訓練.中國康復理論與實踐, 2005,11***7***:584-585.
[4]戴蓮，同期下肢多關節置換術患者的康復訓練.中國實用護理雜誌,2006, 8 ***22***:37-38.