哮喘病用藥發展
儘管哮喘治療已取得了大的進步,但距哮喘指南規定的目標還相差很遠。故本文擬對近幾年來治療哮喘的藥物,如吸入型長效β2-受體激動劑,吸入型糖皮質激素,茶鹼類,白三烯調節劑,抗膽鹼藥,免疫治療劑等進行綜述,以使哮喘患者得到更好的治療。的程序是怎麼樣的呢?下面就由小編告訴你吧!
1糖皮質激素
糖皮質激素是目前控制哮喘發作最有效的藥物,其主要機制抑制炎細胞的遷移和活化;增強氣道平滑肌β2-受體的反應性;抑制炎症介質的釋放;抑制細胞因子的生成;減少微血管滲漏等。可吸入、口服及靜脈給藥。吸入型糖皮質激素***ICS***是目前推薦長期治療哮喘的最常用藥,其區域性抗炎作用強,全身不良反應少。目前國內市場主要品種有倍氯米鬆、布地奈德,氟替卡鬆和莫米鬆,後二者生物活性更強,作用更持久。其中倍氯米鬆的不良反應最明顯。為減少吸入大劑量糖皮質激素的不良反應,可與長效β2-受體激動劑、控釋茶鹼、白三烯受體拮抗劑聯用。口服治療一般選用半衰期較短的激素,如潑尼鬆、潑尼鬆龍***30 mg/d***等。重度或嚴重哮喘發作時應及早靜脈給予大劑量琥珀氫化可的鬆***400-1000mg/d***或甲基強的鬆龍***80～160 mg/d***,病情緩解3～5 d內減量或改用吸入劑型。
2β2-受體激動劑
β2-受體激動劑是目前廣泛使用的支氣管擴張劑,其氣霧劑廣泛用於治療哮喘急性發作。它主要通過通過激動呼吸道β2-腎上腺素受體,啟用腺苷酸環化酶,使細胞內的環磷酸腺苷***cAMP***含量增加,遊離鈣離子減少,從而鬆弛支氣管平滑肌;另外也能增強黏液-纖毛運輸功能促進排痰;降低肺血管阻力,增加心輸出量。β2-受體激動劑可口服或吸入給藥。首選吸入給藥,因藥物在呼吸道區域性形成較高的濃度且作用迅速,所用劑量較小,全身不良反應少。吸入型β2-受體激動劑根據藥物持續時間可分為短效和長效兩大類。長效β2-受體激動劑不具有抗炎作用,因此,應和吸入型糖皮質激素一起合用。短效β2-受體激動劑常用的有沙丁胺醇、特布他林和非諾特羅,主要為吸人治療,平喘作用快,通常數分鐘起效,療效可維持約4-6 h,是緩解哮喘急性症狀的首選藥,也可作為運動性哮喘的預防用藥。短效β2-受體激動劑長期使用會造成β2-受體功能下調,不應作為控制用藥長期規則使用。儘管其吸入型副作用小,但劑量大或口服後,部分病人可有心悸、肌震顫、痛性肌肌痙攣和低血鉀等不良反應。長效β2-受體激動劑常用的有沙美特羅,福莫特羅和丙卡特羅,療效可維持約10-12 h。沙美特羅和福莫特羅只有吸入型,起效不很迅速但作用持久,舒張支氣管平滑肌的作用可維持12 h以上,適用於哮喘,尤其是夜間哮喘和運動誘發哮喘的預防和反覆發作性哮喘的防治。因其起效迅速,還可按需用於哮喘急性發作的治療。目前推薦聯合維持劑量吸入糖皮質激素***inhaled corticosteroid,ICS***和長效β2-受體激動劑***long-actingβ2-agonist,LABA***治療哮喘,具有協同抗炎和平喘作用,可獲得相當於***或優於***吸入加倍劑量的糖皮質激素的療效,減少較大劑量糖皮質激素導致的不良反應,可用於中、重度哮喘的長期治療。長效β2-受體激動劑的副作用為心血管刺激作用、肌震顫、低血鉀,吸入型較口服型的副作用更小。
3茶鹼類藥物
茶鹼是一種具有擴張支氣管、增強呼吸肌收縮和氣道纖毛清除功能、調節免疫和抗炎作用的支氣管舒張劑,在全球哮喘倡議***Global Initiative for Asthma,GINA***裡,因它可引起嚴重的副作用如抽搐和心律失常,故茶鹼在快速緩解藥中屬二線用藥,但其主要的副作用是噁心、嘔吐。口服茶鹼可減輕哮喘發作,減少發作頻率,療效不如吸入型糖皮質激素。有證據表明,當茶鹼與吸入型糖皮質激素合用時,即使5-10毫克/L血漿濃度的茶鹼對中、重度持續性哮喘仍有效。靜脈給藥主要用於重、危症哮喘。茶鹼的治療指數較窄,使用中要求進行劑量調節,最好監測血藥濃度,其安全有效濃度為6-15微克/ml。多索茶鹼是一種甲基磺嘌呤的衍生物,與氨茶鹼相比,有較強的抗炎、平喘、和鎮咳作用,不良反應少。
4白三烯調節劑
白三烯調節劑***LTRA***能選擇性地抑制氣道平滑肌中自三烯多肽的活性,有效預防和抑制白三烯導致的血管通透性增加、氣道嗜酸粒細胞浸潤、氣道平滑肌的收縮和支氣管粘液高分泌,抑制氣道高反應性.具有抗炎和舒張支氣管平滑肌的作用。對二氧化硫、運動和冷空氣等刺激及各種變應原引起的支氣管痙攣均有抑制作用,也能抑制由阿司匹林誘發的哮喘。白三烯調節劑包括孟魯司特和扎魯司特,口服後1～2 小時內可改善肺功能,適用於輕、中度哮喘患者的控制治療及哮喘的預防和緩解期治療,與吸入型糖皮質激素聯用有疊加作用 ,另外還對運動性哮喘、阿司匹林哮喘和過敏性鼻炎有良好的預防作用。口服安全,不良反應較輕,主要是胃腸道症狀.
5 色苷酸類
色苷酸類藥物有色苷酸鈉和奈多羅米鈉,可抑制肥大細胞脫顆粒並降低氣道高反應性。抗炎作用弱,無支氣管擴張作用。對緩解期成人哮喘的治療作用有限。色苷酸鈉在哮喘維持治療時的療效尚未獲得證實[3]。
6抗膽鹼藥
此類藥物如異丙託溴銨有舒張支氣管和減少粘液分泌的作用,比β2-受體激動劑作用弱,但不良反應少,不易產生耐藥性,二者聯合吸入治療,可提高療效。新藥噻託溴銨對M1及M2受體的選擇性更強,作用持久***可達24小時***,不良反應更少。
7抗組胺藥
酮替芬和新一代組胺H1受體阻斷劑如氯雷他定、阿司咪唑、曲尼斯特等抗組胺藥對過敏反應具有一定的抑制作用,對輕度哮喘和季節性哮喘有一定效果,可與β2-受體激動劑聯用。常見的不良反應是嗜睡和乏力。
8免疫抑制劑
免疫抑制藥對哮喘有一定的治療作用,適用於激素依賴性哮喘患者。常用的有氨甲蝶呤***MTX***和環孢菌素***cyclosporine***等。MTX作用機制為抑制細胞免疫或抑制炎性介質釋放。有人用小劑量MTX治療激素依賴性哮喘患者,每週口服或胃腸外給藥10～15mg,症狀控制後,逐漸減少激素用量,至最小維持量或停用,然後漸減少MTX量。用藥過程中應注意肝毒性和白細胞減少。為消除MTX的抗葉酸副作用,可加用葉酸治療。環孢菌素初始量5mg/kg,分2次口服,應用12周後顯示PEF或FEV1增加,發作次數減少,皮質激素用量減少[4]。
9免疫治療劑
抗IgE抗體:如Omalizumab是一種人工重組IgE單克隆抗體,價格昂貴。主要用於IgE水平高且吸入型糖皮質激素難以控制的中至重度過敏性哮喘患者。本品能降低遊離IgE水平,減少吸入型糖皮質激素的用量,減少哮喘加重,減輕症狀,減少緩解期治療。在給藥2 h內少見過敏和過敏樣反應,但血清遊離IgE濃度長期降低是否會引起不良後果如增加惡性腫瘤的發生率,尚不清楚[5]。
抗白介素一5抗體:是由Th2 型細胞分泌的細胞因子。供人體使用的抗白介素-5抗體SC55700正進入臨床研究。
基因治療:是應用DNA重組技術,設法修復或調節細胞中的缺陷基因,使細胞恢復正常功能。糾正哮喘基因的藥物有DNA疫苗、抗哮喘基因藥物等。
10卡介苗
卡介苗是一種牛型分支桿菌減毒菌株,是很強的Th1型反應刺激劑。可抑制變應原的反應過程。對預防和治療哮喘具有一定的輔助作用。臨床研究表明,人類新生兒通過免疫能夠促進其免疫系統向Th1方向發展[6]。出生時接種卡介苗與出生2月和4月後接種卡介苗能產生相同程度的Th1型反應,作用至少可以維持1年以上,這表明出生接種卡介苗能夠活化記憶性T細胞。
11支氣管熱成型***Bronchial Thermop lasty***治療
支氣管熱成型療法***BT***就是應用通過射頻消融技術將支氣管鏡匯入控溫的探頭,通過加溫減少氣道平滑肌的量以改善哮喘的症狀的一種新興治療技術。Miller等在一項前瞻性研究中首次將BT用於哮喘患者,結果顯示接受治療的8例患者對BT操作過程耐受良好,無臨床不良反應 。Lavio2lette等的研究表明對於中重度持續性哮喘患者,BT的介入治療比單純應用吸入皮質激素聯合長效β2 受體激動劑能夠達到更好的哮喘控制,而在停用長效β2 受體激動劑、單獨吸入皮質激素後,仍能維持哮喘的控制[8]。近幾年這種治療技術快速發展,這種技術的引入,將有可能打破哮喘治療中傳統的單獨用藥物控制的局面。
12其他治療
史相銘等應用多巴胺、硫酸鎂靜脈點滴治療哮喘,總有效率100%。其機制是哮喘發作時,氣道平滑肌細胞內Ca2+流量通過各種途徑增加,阻止Ca2+內流,有助於解除平滑肌的痙攣。Mg2+為天然的鈣通道抑制劑,可代替Ca2+或競爭Ca2+載體系統,從而阻止Ca2+內流,使平滑肌興奮――收縮偶聯脫偶聯,起到鬆弛平滑肌的作用。趙佳南等在綜合治療基礎上加用果糖二磷酸鈉***FDP***5～10mg,每日2次靜滴,連續5～7d,有效率100%,明顯優於對照組***P<0.05***;且治療組停用FDP及平喘解痙藥後,病情無反覆,未見副作用。