淺談醫學生臨床思維能力的培養

【摘要】  從醫學生進入臨床時臨床思維存在的問題入手，提出瞭如何正確地對醫學生進行臨床思維的訓練和培養，如變縱向思維為橫向思維、加強床邊教學、應用PBL啟發式教學、開展臨床模擬教學、重視培養學生樹立無私奉獻的精神以及早期接觸臨床，使他們具備分析問題、解決問題及獨立工作的能力是我們臨床教學的關鍵。

【關鍵詞】  醫學生；臨床思維；培養

    醫學是一門實踐性很強的科學,培養合格的醫學人才,離不開第一線的臨床教學。臨床教學的目的是為了完成醫學生向臨床醫生的轉變，培養學生基本操作技能、基本臨床知識及基本臨床思維能力,其中思維能力的培養至關重要。

    醫學思維方法是作為醫學主體的工作人員在某一時期內認識醫學物件、研究和處理醫學問題起主導作用的思維模式［1］。由於醫學生在臨床教學階段對一般的臨床技能訓練如詢問病史、體格檢查、基本操作及規章制度等均有著極大的參與熱情，因此我們更要重視對實習生進行臨床思維的訓練，採用以問題為基礎的教學模式（PBL）、臨床模擬教學等方法，使學生具備較強的分析、綜合、判斷、鑑別等臨床思維能力，這是今後在臨床工作中正確診療的根本保證。

    1  許多實習生在剛進入臨床時臨床思維存在的問題

    1.1  片面思維  一些學生在進行病案分析時，不能全面細緻地針對病史、體格檢查進行分析，過分看重輔助檢查的結果，從而忽視系統分析，考慮問題侷限、片面。

    1.2  簡化思維  一些學生單純依靠先進的檢查手段，不進行復雜的思維活動，盲目相信某些先進檢查方法提供的資料或影象，直接得出疾病的診斷結果，影響診斷的準確性［2］。

    1.3  表面思維  把現象當作本質，不能透過現象看本質，不能運用醫學的基本理論，對各種現象進行全面的分析，使臨床症狀體徵表面化，缺乏綜合判斷的能力。

    1.4  印象思維  有些學生憑直觀印象，對符合自己印象的病史、體徵或輔助檢查資料感興趣，對資料進行任意取捨，把一些支援自己論點的資料作為判斷疾病的主要依據，而把一些不支援自己臨床判斷的資料任意刪去，做出片面的診斷，制訂出不完整或者不正確的治療方案［2］。

    2  如何正確地對實習生進行臨床思維的訓練和培養，使他們具備分析問題、解決問題及獨立工作的能力是臨床教學的關鍵

    2.1  強調客觀的、實踐與理論相統一的原則  醫生通過自己的感覺器官觀察以及使用先進儀器觀察，都要遵循反映事物本來面目的客觀性原則。症狀、體徵以及輔助檢查結果是醫生進行臨床分析的基礎，不能僅僅依賴醫生主觀的診斷來片面解釋臨床表現，更不能為了維持“診斷”而對患者的客觀表現視而不見，這樣勢必造成誤診、漏診。因此在實習生的臨床教學過程中，要強調堅持客觀的原則，尊重病人實際情況，尊重疾病發展的客觀規律，指導學生進行理性思維。

    臨床診療工作同其他認識事物規律一樣，有一個實踐-認識-再實踐-再認識的過程，臨床思維要貫穿於臨床診治疾病行為的始終。在臨床教學中要注意有意識地培養實習生多接觸病人，收集臨床資料，然後進行分析，在分析中發現新的問題，去了解、去收集資料，這樣對疾病就又有了新的認識，這種反覆的過程，使認識深化，更貼近疾病的本質。

    2.2  醫學生臨床思維能力的訓練

    2.2.1  變縱向思維為橫向思維  醫學生結束了理論課學習，進入臨床實習階段，此時已具備有一定的專業理論知識，對某一疾病的病因、發病機制、臨床表現、診斷及治療有了初步的認識，並對某一輔助檢查方法的原理、操作方法、結果分析也有所瞭解，但此時學生尚處在一個縱向思維狀態。在進入臨床實習後，實習生所面對的將不是一個“疾病”，而是一個“病人”，一個有著不同主述、不同體徵的病人，此時帶教老師的任務是幫助學生如何對這些症狀、體徵進行分析，得出相應的診斷及處理方案，這是一個橫向的思維過程。由此可引出若干與鑑別診斷相關的疾病，當然也包括學生在課堂上未學過的知識，教師可以通過指導學生進行閱讀相關的參考文獻，來增強學生的自學能力及理論與實際相聯絡的能力。

2.2.2  加強床邊教學  臨床帶教老師查房時應針對病人，給實習生講解病人存在的健康問題，尤其要重視用系統化整體觀綜合分析，不能停留在更改醫囑、對症處理。對給予的處理不僅要讓學生知其然，還要知其所以然，不能讓實習生只當觀察員、記錄員，應培養實習生養成獨立思考、分析問題的習慣，並注意理論知識與臨床實踐的有機結合，以提高實習效果。

    2.2.3  應用基於問題的學習（problem-based learning,PBL）,重視醫學生能力培養  臨床教學中，指導教師可以啟發學生自己發現自己不明白的問題，並不急於回答，而是通過組織學生自行查閱書籍、文獻或通過網路尋找答案，或者通過帶領實習生一起討論來解決問題。這種教學方法可以彌補臨床實習時間短、所見病種少的缺憾，更重要的是增強了學生的自學能力，並從中獲得自己發現問題、自己解決問題的能力。實踐證明，PBL教學學生在知識的學習和積累與傳統教學方法沒有差異，但是在臨床能力上明顯比傳統教學方法的學生能力強［3］。

    2.2.4  開展臨床模擬教學  秉承理論與實際操作能力並重的教學理念，打破以往以學科為中心的臨床思維和技能的分離訓練方式，重新組合臨床技能訓練內容，將標準化病人（SP）、區域性功能模擬教學模型、急救高階模擬人等模擬教學方法和器具整合應用到醫學生的臨床技能培訓中，使學生的理論知識、操作技能、集體協作和領導能力等綜合素質都得到了進一步的提高，填補臨床技能教學的不足［4］。

    2.2.5  重視培養學生樹立無私奉獻的精神  醫生以德為本，這是古今中外的道德。要培養學生高尚的道德，帶教老師應為醫學生的表率，要使學生懂得，如果選擇了醫生這一職業，就必須把它當作獻身的事業，而不能當成謀生手段，要經常啟發學生設身處地替病人著想，使其急病人所急，痛病人所痛，一切為病人，只有全心全意為病人服務，才能贏得病人的信賴，獲得第一手臨床資料，做出符合病人實際情況的診斷，制訂出合理的治療方案。

    2.2.6  建議早期接觸臨床  通過早期接觸臨床，使得醫學生從一入學就能對醫學研究、醫療服務，乃至醫學職業有一個全面而深刻的認識，讓學生在實踐中學習、在實踐中感悟，激發學生熱愛醫學事業、獻身醫學事業的精神。同時讓學生對基礎醫學學習以及醫院醫療服務有一個初步認識，為日後形成良好的臨床思維能力奠定基礎。

    總之，每個醫學生均要經歷臨床實習階段，此階段更是實習生理論與實踐結合的關鍵時期，期間臨床思維的建立是培養高素質醫學人才的關鍵。因此，臨床帶教老師正確的言傳身教，認真地對實習生進行臨床思維的訓練和培養，使他們具備分析問題、解決問題及獨立工作的能力是保證整個醫學教育成功的一個不容忽視的環節，應不斷加強和完善。

【參考文獻】
  1 馬金耀,王琳琳,袁園.醫學生臨床思維方法的培養.中國校外教育理論,2007,6.

2 王海平,林常清.加強醫學生臨床思維能力的培養.醫學教育探索,2006,5***9***:869-870.

3 樑巨集軍，吳多芬，李曉輝,等.以問題為基礎教學模式在內外科學消化系統疾病整合教學中的應用.中華醫學教育雜誌,2006,3:68-69.

4 蔡巧玲，胡大一. 醫學模擬技術在臨床教學中的應用.中華內科雜誌，2006，45:357-358.