中重症肩周炎的綜合治療
【關鍵詞】 肩周炎
肩周炎是由於肩關節周圍的肌肉、肌腱、滑囊和關節囊等軟組織的慢性無菌性炎症粘連引起的肩關節周圍活動障礙，疼痛為主的症候群，其發病原因主要與肩關節退行性變，肩部的慢性勞損，外傷、受涼、活動少等因素有關［1］，是疼痛門診的常見疾病之一。我院門診2000年1月～2007年6月共收治60例中重症肩周炎，取得了滿意的療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 重症肩周炎60例，年齡40～68歲；女33例，男27例；病程3～8個月。全部病人均為單側肩周炎。患側肩部活動受限，手臂上提小於30°，各方向輕微活動後即感到劇烈疼痛，不能自己穿衣、梳頭、繫腰帶，晚間疼痛加劇，經常痛醒，嚴重影響睡眠，生活質量明顯下降。
1.2 中重度肩周炎診斷標準［2］ 中度：肩及上背部經常疼痛，肩關節活動不當即可誘發疼痛，夜間加重，常影響日常生活。肩外展或前屈上舉＜150°，後伸＜25°，壓痛點2～3個以上，肩周肌肉有不同程度萎縮。重度：上述症狀加重，肩外展或前屈上舉＜90°，後伸＜15°，壓痛點3～5個不等，肩關節造影可見肩關節容量減少。符合以上一個條件即可診斷。本組屬於中度疼痛者34例，重度伴劇烈疼痛26例。
1.3 診治方法 （1）明確診斷：常規拍X線片，排除骨破壞及肩關節佔位性病變，確診肩周炎。（2）痛點封閉：主要是痛點注藥，每次3～5ml即2%利多卡因5ml加維生素B12 0.5mg，強的鬆龍45mg，加生理鹽水至20ml。一次封閉3～4個痛點，每週2次，共2周。用小針刀在痛點封閉後給予剝離鬆解粘連。切割切碎疤痕和鈣化塊1～2次。（3）手法推拿：第3周在肌間溝入路臂叢神經阻滯麻醉下（1%利多卡因15ml）15min後行手法粘連鬆解術。醫生站在患者患側，一手壓住患者肩部，另一手握住患者前臂，做輕輕前後擺動，幅度逐漸增大，在遇到阻力後不能用暴力旋轉，以防骨折，只能逐漸持續性增加力度，直到突然阻力消失，此時往往可聽到粘連組織撕脫聲。在粘連鬆解後，再用同樣方法外展及內旋鬆解。最後做肩關節施展鬆解，活動肩關節各個角度。⑷功能鍛鍊：為使鬆解後組織不再發生粘連，必須堅持功能鍛鍊，採用爬牆、俯身畫圓等方法進行。在開始一兩次治療後，疼痛無明顯緩解時，不敢做大幅度的肩關節活動，可僅做肩膀關節本身的無上肢參與的小幅度活動，逐漸增加活動幅度，直至達到正常範圍。
1.4 療效評價［3］ Ⅰ級：疼痛症狀完全消失，相應體徵消失，生活情況恢復正常；Ⅱ級：疼痛症狀明顯緩解，相應體徵大部分消失，生活情況基本恢復；Ⅲ級：疼痛症狀減輕後復原，相應體徵大部如前，生活自理受限。
2 結果
本組60例中重症肩周炎患者經上述治療後，療效Ⅰ級者30例（50%），Ⅱ級27例（45%），總優良率95%，Ⅲ級3例（5%），無治療併發症。
3 討論
肩關節包括胸鎖、肩鎖、盂肱3個關節和2個滑動面（肩胛胸間隙和肩峰下間隙），可做前屈、後伸、內收、外展、內旋、外旋高舉、環繞等多方面運動，是全身活動範圍最大的關節，也是發病率較高關節之一。肩周炎起病較緩慢，多無明顯外傷史或僅有輕微的外傷史或受涼史。發病初期為輕度肩痛，呈進行性加重，嚴重者稍一觸碰，即疼痛難忍，夜間疼痛優重。肩關節活動逐漸受限。多在喙突、肩峰下、結節間溝、三角肌止點、岡小窩、肩胛肩外緣、岡上窩處可觸及硬性條索狀腫物，並有明顯壓痛。臂叢神經阻滯手法粘連鬆解治療重度肩周炎效果是肯定的。但重症肩周炎關節和周圍組織內炎症反應明顯，區域性組織充血水腫，組織血管脆性增加，神經敏感性增加，外力作用易造成新的損傷，使滲出增加，炎症加重，疼痛使運動受限，關節易重新粘連。所以本組資料首先是痛點神經阻滯4次加針刀鬆解緊張、粘連、痙攣的纖維組織，切碎疤痕和鈣化塊1～2次，使區域性的血液迴圈得以改善，區域性疼痛控制後，肩周炎炎症減輕，組織反應小，易受藥物控制，滲出少且易吸收，不易重新粘連，第3周再實施神經阻滯。在疼痛明顯減輕的前提下，粘連再發生率少，治療效果明顯提高。
本組資料的痛點阻滯藥為利多卡因、強的鬆龍和維生素B12組成。利多卡因麻醉作用強度大，其機制是使神經纖維對刺激的興奮閾升高，動作電位幅度降低，傳導速度減慢，不應期延長，繼之動作電位的產生能力完全消失，神經細胞膜的去極化依賴於鈉離子的內流，利多卡因可通過阻滯鈉離子的內流抑制動作電位的產生和神經衝動的傳導，從而產生麻醉作用，具有起效快，彌散力強，改善微迴圈，增加區域性營養，促進損傷修復的特點。強的鬆龍是人工合成的糖皮質激素類藥物，有強大的抗炎作用和一定的免疫抑制作用，此種藥物通過其抗炎作用，能增加血管張力，降低毛細血管通透性，使區域性充血減輕，水腫消退；阻止炎症介質如緩激肽、組胺，慢反應物質發生的反應；穩定溶酶體膜，阻止補體參與炎症反應，減少白細胞滲出和浸潤，從而緩解腫痛等症狀，能抵制毛細血管和纖維母細胞增生，減少膠原沉積，抑制肉芽組織形成，減少炎症引起疤痕和粘連，能有效降低區域性組織對損傷後反應性及防止組織再粘連。前者作用起效快，作用時效短，而後者起效時間慢，作用時間長，兩者起互補作用。維生素B12對交感神經有麻醉性阻滯性作用，可解除血管痙攣，增加區域性血流，從而阻斷疼痛的惡性迴圈以產生止痛效應，對神經親和力強、修復神經髓鞘以及促進再生等藥理作用，上述藥物聯合應用使止痛時間延長、療效更明顯、效果更完善，無副作用。因為本藥和小針刀鬆解能改善病變部位的微迴圈，解除對神經纖維的壓迫與化學刺激，促使區域性水腫及炎症的吸收，而產生止痛效果。此外，本藥是帶顏色的藥物，其色素具有一定的局麻作用，可能與影響鈉通道作用有關［4］。所以，這些藥物及針刀的共同作用能使重症肩周炎患者炎症減輕至消失，疼痛得以控制。
總之，重症肩周炎在區域性疼痛得到控制，再採用臂叢神經阻滯、手法鬆解粘連，療效顯著。但在治療過程中應注意，鬆解後應儘量加強功能鍛鍊，減少再粘連機會，以期達到治癒的目的。
【參考文獻】
1 趙俊，李樹人.疼痛診斷治療學.鄭州:河南醫科大學出版社，1999,652.
2 魏緒庚，田素傑.麻醉治療學.北京：科學技術文獻出版社，1998,385.
3 費建芬.重症肩周炎的綜合治療.臨床麻醉學雜誌,2001，10：579.
4 於亞州.麻醉治療學.北京：中華醫學會繼續教育部，1998,47.