重症急性胰腺炎的綜合治療體會
【關鍵詞】 胰腺炎;中西醫結合療法;治療結果
國內文獻報道，重症胰腺炎經及時治療，病死率明顯下降[1]。1996～2006年，我院採用中西醫結合綜合治療重症急性胰腺炎42例，效果較好，現報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組病人42例，男18例，女26例;年齡19～81歲，平均41.1歲。診斷均符合中華醫學會外科學會胰腺外科組於1992年5月在第四界學術會議上提出的重症胰腺炎臨床診斷及分級標準。
1.2 治療方法
本組病人均給予常規治療，包括ICU的密切監護下禁飲食、胃腸減壓、輸液、輸新鮮血、抗炎、糾正水電解質紊亂、應用胰酶抑制劑及生長抑素等，使胰腺處於充分“休息”狀態，這期間給予全胃腸外營養***TPN***或腸內營養***EN***，必要時中轉手術，本組11例採用手術治療，術後給予“三步療法”。 中醫辨證施治分為三期治療。
1.2.2 中期***感染期*** 發病2～6周，臨床以腹膜炎、腸麻痺為主，常見腹痛劇烈，高熱起伏，便祕、舌絳苔黃、脈洪數，為陽明腑實證。治以清熱解毒，通理攻下，輔以理氣活血，給予清胰湯2號加減。藥用大黃、芒硝、枳實、苦遂、厚撲、柴胡、黃芩、梔子、丹皮等，同時給予針刺足三裡穴、耳穴，番瀉葉浸劑灌腸。經上述治療，腹膜炎、腸麻痺一般於2～3 d得到控制，如果胰腺壞死繼發感染，形成胰腺或腹腔膿腫，應給予手術引流。
1.3 治療結果
42例病人中，經中西醫結合綜合治療症狀、體徵迅速好轉者34例，佔80.9%;遺有偶然腹部不適者3例;死亡5例***11.9%***，其中3例死於多器官功能障礙綜合徵***MOF***，1例死於心肌梗死***術後2 d***，1例死於腎衰竭***術後7 d***。主要症狀、體徵平均消失時間：腹膜炎7 d，腸麻痺12 d，血性腹腔積液吸收2～3 d，腹痛7 d。各項主要實驗室指標正常平均9 d，住院平均21 d。
2 討 論
ICU監護和營養支援治療能降低重症急性胰腺炎的早期病死率，通過禁食、胃腸減壓等措施可使胰腺處於充分“休息”狀態，減輕胰腺炎症反應。恢復禁食原則為腹痛消失、腹膜炎體徵不明顯，腸蠕動恢復正常。胃腸減壓可以減輕腹痛、腹脹和嘔吐等症狀，胃管是中藥給藥的重要途徑。解除胃腸減壓指徵為持續腸鳴音存在，腸麻痺解除，並能口服中藥，無噁心、嘔吐等症狀。營養支援能滿足病人必需營養和代謝需求，減輕負氮平衡，維持內環境穩定，從而提高機體免疫力。
重症急性胰腺炎病情凶險，它的發生、發展與以下4個因素相關：①胰腺分泌增多;②胰腺排洩受阻;③胰腺迴圈障礙;④生理性抑酶物質減少或缺乏[2]。微迴圈障礙是胰腺炎發病的始動因素之一，胰微血管痙攣發生在胰腺炎的初期階段導致胰腺缺血和微迴圈瘀滯並促使急性胰腺炎由水腫型向出血壞死型發展，氧自由基的產生可導致血管痙攣，並通過花生四烯酸代謝紊亂加劇急性胰腺炎發展及各種併發症的發生。在重症急性胰腺炎的早期，胰腺可以釋放大量胰酶入血，並激活體內的激肽補體、凝血、纖溶等多個酶系統，從而引起一系列的併發症，如休克、成人呼吸窘迫綜合徵***ARDS***、MOF等。
目前已知中藥在治療重症急性胰腺炎時可以多方面發揮作用[3]。中藥可通過抑制胰酶活性，增加血中抗胰蛋白酶的活性，減少活化胰酶從腸道吸收入血等幾個途徑，使血中胰酶水平下降。丹蔘、當歸、紅花、大黃等可改善微迴圈增加胰腺灌流量;且大黃對胃腸道黏膜屏障有明顯的保護作用，能抑制腸道內細菌和毒素的易位，降低胃腸黏膜和腸血管通透性，恢復腸道功能[4]，從而可降低重症急性胰腺炎病人的病死率，降低膿腫和***或***假性囊腫、消化道出血及MOF的發生率。柴胡、木香、元胡可明顯降低ADDIS括約肌張力。黃芩、柴胡、元胡、木香均有利胰作用。
發病初期病人以氣血敗亂為主，此期為虛實兼證，急當益氣固脫，兼以通下，如一味攻下，則犯噓噓之戒。中期為熱結陽明，給予通理攻下，瀉下熱結，對腸麻痺、腹膜炎的治療效果明顯。恢復期多見氣滯血瘀症候，需認真辨證，對症下藥。
早期手術以胰腺被膜切開，膽管減壓、區域性灌洗、胰腺周圍引流為主。對胰腺膿腫、胰腺部分壞死者，儘量清除壞死組織，病變在胰腺尾部者可做區域性切除術。手術前及手術後胃腸蠕動恢復前不主張給中藥，對全身情況穩定，無嚴重感染傾向者，儘量通過加強營養支援療法，應用5?FU等胰酶抑制劑或生長抑素使病人度過急性期，提高手術的安全性。
【參考文獻】
[1]夏慶,黃宗文,蔣俊明,等. 以“益活清下”為主的中西醫結合綜合療法治療重症急性胰腺炎1 161例療效報告[J]. 中國中西醫結合急救雜誌, 2006,13***3***:131?134.
[2]周總光. 胰腺微迴圈障礙與急性壞死性胰腺炎[J]. 國外醫學:外科學分冊， 1997，24***3***：201.
[3]中國中西醫結合普通外科專業委員會. 重症急性胰腺炎中西醫結合診治常規***草案***[J]. 中國中西醫結合外科雜誌, 2007,13***3***:232?237.
[4]袁正強,陳微微,曹建林. 中西醫結合治療重症急性胰腺炎[J]. 浙江中西醫結合雜誌， 2001,11***7***:42.
國內文獻報道，重症胰腺炎經及時治療，病死率明顯下降[1]。1996～2006年，我院採用中西醫結合綜合治療重症急性胰腺炎42例，效果較好，現報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組病人42例，男18例，女26例;年齡19～81歲，平均41.1歲。診斷均符合中華醫學會外科學會胰腺外科組於1992年5月在第四界學術會議上提出的重症胰腺炎臨床診斷及分級標準。
1.2 治療方法
本組病人均給予常規治療，包括ICU的密切監護下禁飲食、胃腸減壓、輸液、輸新鮮血、抗炎、糾正水電解質紊亂、應用胰酶抑制劑及生長抑素等，使胰腺處於充分“休息”狀態，這期間給予全胃腸外營養***TPN***或腸內營養***EN***，必要時中轉手術，本組11例採用手術治療，術後給予“三步療法”。 中醫辨證施治分為三期治療。
1.2.2 中期***感染期*** 發病2～6周，臨床以腹膜炎、腸麻痺為主，常見腹痛劇烈，高熱起伏，便祕、舌絳苔黃、脈洪數，為陽明腑實證。治以清熱解毒，通理攻下，輔以理氣活血，給予清胰湯2號加減。藥用大黃、芒硝、枳實、苦遂、厚撲、柴胡、黃芩、梔子、丹皮等，同時給予針刺足三裡穴、耳穴，番瀉葉浸劑灌腸。經上述治療，腹膜炎、腸麻痺一般於2～3 d得到控制，如果胰腺壞死繼發感染，形成胰腺或腹腔膿腫，應給予手術引流。
1.3 治療結果
42例病人中，經中西醫結合綜合治療症狀、體徵迅速好轉者34例，佔80.9%;遺有偶然腹部不適者3例;死亡5例***11.9%***，其中3例死於多器官功能障礙綜合徵***MOF***，1例死於心肌梗死***術後2 d***，1例死於腎衰竭***術後7 d***。主要症狀、體徵平均消失時間：腹膜炎7 d，腸麻痺12 d，血性腹腔積液吸收2～3 d，腹痛7 d。各項主要實驗室指標正常平均9 d，住院平均21 d。
2 討 論
ICU監護和營養支援治療能降低重症急性胰腺炎的早期病死率，通過禁食、胃腸減壓等措施可使胰腺處於充分“休息”狀態，減輕胰腺炎症反應。恢復禁食原則為腹痛消失、腹膜炎體徵不明顯，腸蠕動恢復正常。胃腸減壓可以減輕腹痛、腹脹和嘔吐等症狀，胃管是中藥給藥的重要途徑。解除胃腸減壓指徵為持續腸鳴音存在，腸麻痺解除，並能口服中藥，無噁心、嘔吐等症狀。營養支援能滿足病人必需營養和代謝需求，減輕負氮平衡，維持內環境穩定，從而提高機體免疫力。
重症急性胰腺炎病情凶險，它的發生、發展與以下4個因素相關：①胰腺分泌增多;②胰腺排洩受阻;③胰腺迴圈障礙;④生理性抑酶物質減少或缺乏[2]。微迴圈障礙是胰腺炎發病的始動因素之一，胰微血管痙攣發生在胰腺炎的初期階段導致胰腺缺血和微迴圈瘀滯並促使急性胰腺炎由水腫型向出血壞死型發展，氧自由基的產生可導致血管痙攣，並通過花生四烯酸代謝紊亂加劇急性胰腺炎發展及各種併發症的發生。在重症急性胰腺炎的早期，胰腺可以釋放大量胰酶入血，並激活體內的激肽補體、凝血、纖溶等多個酶系統，從而引起一系列的併發症，如休克、成人呼吸窘迫綜合徵***ARDS***、MOF等。
目前已知中藥在治療重症急性胰腺炎時可以多方面發揮作用[3]。中藥可通過抑制胰酶活性，增加血中抗胰蛋白酶的活性，減少活化胰酶從腸道吸收入血等幾個途徑，使血中胰酶水平下降。丹蔘、當歸、紅花、大黃等可改善微迴圈增加胰腺灌流量;且大黃對胃腸道黏膜屏障有明顯的保護作用，能抑制腸道內細菌和毒素的易位，降低胃腸黏膜和腸血管通透性，恢復腸道功能[4]，從而可降低重症急性胰腺炎病人的病死率，降低膿腫和***或***假性囊腫、消化道出血及MOF的發生率。柴胡、木香、元胡可明顯降低ADDIS括約肌張力。黃芩、柴胡、元胡、木香均有利胰作用。
發病初期病人以氣血敗亂為主，此期為虛實兼證，急當益氣固脫，兼以通下，如一味攻下，則犯噓噓之戒。中期為熱結陽明，給予通理攻下，瀉下熱結，對腸麻痺、腹膜炎的治療效果明顯。恢復期多見氣滯血瘀症候，需認真辨證，對症下藥。
早期手術以胰腺被膜切開，膽管減壓、區域性灌洗、胰腺周圍引流為主。對胰腺膿腫、胰腺部分壞死者，儘量清除壞死組織，病變在胰腺尾部者可做區域性切除術。手術前及手術後胃腸蠕動恢復前不主張給中藥，對全身情況穩定，無嚴重感染傾向者，儘量通過加強營養支援療法，應用5?FU等胰酶抑制劑或生長抑素使病人度過急性期，提高手術的安全性。
【參考文獻】
[1]夏慶,黃宗文,蔣俊明,等. 以“益活清下”為主的中西醫結合綜合療法治療重症急性胰腺炎1 161例療效報告[J]. 中國中西醫結合急救雜誌, 2006,13***3***:131?134.
[2]周總光. 胰腺微迴圈障礙與急性壞死性胰腺炎[J]. 國外醫學:外科學分冊， 1997，24***3***：201.
[3]中國中西醫結合普通外科專業委員會. 重症急性胰腺炎中西醫結合診治常規***草案***[J]. 中國中西醫結合外科雜誌, 2007,13***3***:232?237.
[4]袁正強,陳微微,曹建林. 中西醫結合治療重症急性胰腺炎[J]. 浙江中西醫結合雜誌， 2001,11***7***:42.
▸ 急性乳腺炎的症狀