妊娠中晚期併發高脂血症性胰腺炎臨床分析
【摘要】目的 探討妊娠中晚期併發高脂血症性胰腺炎患者的診斷及治療方法。方法 回顧性分析我院2002年至2010年重症監護室收治6例妊娠中晚期併發高脂血症性胰腺炎的臨床資料。結果 本組6例患者血甘油三酯，總膽固醇均明顯升高；血澱粉酶，尿澱粉酶有不同程度升高。2例併發ARDS及多器官功能障礙。均採取非手術治療，行血漿置換術，孕產婦均治癒出院，胎兒1例出現宮內窘迫最終死亡，其餘5例均存活。結論
妊娠中晚期併發高脂血症性胰腺炎早期診斷至關重要，綜合治療結合血漿置換療效肯定。
【關鍵詞】急性胰腺炎 高脂血症 妊娠併發症
高脂血症目前已被普遍認為是急性胰腺炎的原因之一，但其發病率較低。國外資料表明，高脂血症性胰腺炎佔急性胰腺炎1.3%-3.5%[1]。妊娠併發高脂血症性胰腺炎更是急性胰腺炎的特殊型別，其發病率低，但併發症的發生率及死亡率高。基於此原因，妊娠中晚期合併高脂血症性急性胰腺炎越來越受到重視，其診斷和處理複雜又棘手，本文對我院重症監護病房2002年至2010年收治的妊娠中晚期合併高脂血症性胰腺炎6例病例進行回顧性分析，旨在探討該病的診斷及治療方法。
1 臨床資料
2002年1月至2010年12月我院重症監護病房共收治妊娠中晚期合併高脂血症性胰腺炎6例，全部病例符合重症高脂血症性急性胰腺炎診斷標準[2]。6例均無明確的高脂血症家族史。年齡28-37歲，宮內妊娠28-36周，初產婦2例，經產婦4例。5例起病首發症狀均為上腹痛，1例為右下腹痛。合併ARDS1例。6例全身反應綜合徵（SIRS）明顯。
1.2 實驗室檢查
1.3 治療及結果
發病後均給以禁食、胃腸減壓、完全胃腸外營養、抗感染、解痙鎮痛、抑制胰腺外分泌及改善微迴圈等非手術治療。全部病例行血漿置換術。本組6例病例急診行剖宮產4例，早產兒救治存活。1例孕中期出現胎兒宮內窘迫行中期引產術，胎兒死亡，1例發病時孕28周，為高齡產婦，珍貴兒，家屬及患者堅決不同意引產及早期剖宮產，期間出現急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS），予氣管插管及氣管切開行機械通氣治療一個月，病情穩定、血脂降至正常出院，門診複查血脂呈漸進性增高，繼續行間斷血漿置換治療直至足月產一子，產後隨訪母子均健康。6例產婦均痊癒出院，隨訪3-6個月血尿澱粉酶、血脂均正常，無1例復發。
2 討論
高脂血症性急性胰腺炎（SAP）的一個顯著特徵是常不伴有血或尿澱粉酶的顯著升高[3]，其原因可能是由於高甘油三酯血癥患者血漿記憶體在一種澱粉酶活性抑制物所致，這種抑制物還能通過腎臟進入尿液抑制尿澱粉酶的活性[4]。由於胰腺炎症壞死和胰周滲液的刺激，孕婦出現不典型的宮縮掩蓋了胰腺炎的上腹疼痛。但本組病例患者血及尿澱粉酶均有不同程度升高，有助於診斷。但血甘油三酯顯著高使血清混濁，影響澱粉酶和其他實驗專案的檢測。因此對病史、體徵和澱粉酶等檢查應綜合分析，避免誤診。
妊娠導致血清甘油三脂增加，可能與妊娠時過量的高蛋白及高脂肪的飲食有關。同時妊娠期激素變化可使醯化刺激蛋白成為重要的脂肪生成因子，妊娠末期血清醯化刺激蛋白水平升高和低密度脂蛋白升高顯著相關，可誘發高脂血症[5-6]。高脂血症併發胰腺炎的機理可能與血液粘稠度增加、胰管脂肪栓塞導致胰迴圈缺血缺氧及胰腺壞死有關。脂肪酶分解甘油三酯，形成有毒性的遊離脂肪酸，可破壞小血管壁和促進微血栓的形成。文獻報道，妊娠合體滋養細胞產生的胎盤催乳素有顯著的脂肪分解作用，甘油三酯釋放出大量遊離脂肪酸；高甘油三酯血癥又能引起胰腺細胞的急性脂肪浸潤而直接受損，另一方面又可造成胰腺小動脈和微迴圈的急性脂肪栓塞[7]。在嚴重高脂血症情況下，生化檢查無法進行，因此，快速使血脂清除，既有利於病情緩解，改善迴圈，也是臨床把握各項化驗指標的必需．本組病例對高脂血症的處理採取了血漿置換的方法，48h即使血脂水平下降達到肉眼清除乳糜血清的狀態，患者愈後都較好。傳統的重症胰腺炎早期營養支援要採用全胃腸外營養[8]，但妊娠合併高脂血症，脂肪乳的應用受到限制，因此，早期需用大量的葡萄糖提供能量．在血脂水平下降至基本正常時，可適當應用脂肪乳劑。SAP常伴發全身炎症反應綜合徵，妊娠晚期孕婦體內生理改變顯著，各種內分泌激素的分泌加重了全身炎症反應綜合徵的表現，特別是呼吸和心血管迴圈系統的改變更顯著。各種細胞因子、炎症介質的釋放，心血管迴圈系統的改變，使胎盤灌注顯著減少，胎兒宮內窘迫發生率顯著上升。本組胎兒均有不同程度的宮內窘迫現象，甚至出現早產徵象，嚴重威脅母子的生命，臨床救治難度遠大於非妊娠期。基於上述原因，終止妊娠才有利於SAP的救治。本組4例孕晚期及時行急診剖宮產早產兒均存活。
近年來，應用血液淨化治療重症胰腺炎的效果得到了肯定[9]。其作用主要是通過消除或下調體內有害的細胞因子、炎症介質和有害酶類，預防多器官功能衰竭的發生。近年來有報道血漿置換可在幾小時內快速降低血脂水平及血漿黏度[10-11]，改善患者的微迴圈狀態，明顯緩解腹痛等臨床症狀。本組病例均採用血漿置換治療，置換量2.5L-3.5L，連續5-10天，血脂呈較快下降趨勢，產婦預後均較好，其中一位孕婦急性胰腺炎治癒出院，出院時血脂正常，胎兒未足月，門診定期複查血脂呈逐漸上升趨勢，繼續間斷行3次血漿置換後足月產一男嬰，隨訪母子均健康，產婦產後血脂檢測正常。
目前國內外對本病的治療原則是（1）如在妊娠晚期則應毫不猶豫終止妊娠；（2）可用血漿交換療法有效去除高脂血（一次置換血脂可下降73%左右***；（3）防止ARDS與心功能衰竭；（4）嚴密監測各項凝血指標，預防產後大出血；（5）強化對胰腺炎的綜合治療。
同時，為預防妊娠導致高脂血症誘發急性胰腺炎，對妊娠婦女應進行血脂、脂蛋白、膽固醇的檢查。對血脂升高者，妊娠期密切隨訪，進行飲食調節，控制高甘油三酯血癥。
參考文獻
[1] Fortson MR, Freedman SN, Wbster PD. Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol, 1995,90:2134-2139.
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[5]Fujita N,Shirai Y，Tsukada K,et a1．Gestationai hyperlipidemie pancreatitis without nongestational hyperlipidemia[J]．Hepatogastroenterology．1999。46***27***：2018—2019．
[6] Saleh J，Ciantlone K，Chaudhary T,et a1．Increased plasma acylation-stimulating protein correlates with hyperlipidemia at late gesration[J]．Obesity***Silver Spring***.2007，15：646-652．
[7] Ohmoto K，Neishi Y，Mjyake I，et aI. Sever acate pancreatitisassociated with hyperIipidemia：report of two cases andreview of the Iiterature in Japan［J］. HepatogastroenteroIogy，1999，46（29）：486
[8] 伍曉汀，張肇達，趙小菲．重症急性胰腺炎的營養支援[J]．中國普外基礎與臨床雜誌，2004，ll***3***：273—275．
[9] 王錦權，許戈良，高玉華，等. 連續性血液淨化治療重症急性胰腺炎機制的臨床研究［J］. 中國急救醫學，2004，24（1）：18.
[10] Ibrahim Ｂ，Ibrahim Ｅ，Ozgur Ｄ，etal．Ｈyperlipidemic pancreatitis during pregnancy[J]．Ａcta Obstet Ｇynecol Scand，2002，81（5）：468－470．
[11] Ｋyriakidis Ａ，Ｋarydakis Ｐ，Ｎeofytou Ｎ，etal．Ｐlasmapheresis in the Management of acute severe hyperlipidemic pancreatitis：report of 5 cases [J].Pancrestology,2005，５***2-3***：201－204．
【關鍵詞】急性胰腺炎 高脂血症 妊娠併發症
高脂血症目前已被普遍認為是急性胰腺炎的原因之一，但其發病率較低。國外資料表明，高脂血症性胰腺炎佔急性胰腺炎1.3%-3.5%[1]。妊娠併發高脂血症性胰腺炎更是急性胰腺炎的特殊型別，其發病率低，但併發症的發生率及死亡率高。基於此原因，妊娠中晚期合併高脂血症性急性胰腺炎越來越受到重視，其診斷和處理複雜又棘手，本文對我院重症監護病房2002年至2010年收治的妊娠中晚期合併高脂血症性胰腺炎6例病例進行回顧性分析，旨在探討該病的診斷及治療方法。
1 臨床資料
2002年1月至2010年12月我院重症監護病房共收治妊娠中晚期合併高脂血症性胰腺炎6例，全部病例符合重症高脂血症性急性胰腺炎診斷標準[2]。6例均無明確的高脂血症家族史。年齡28-37歲，宮內妊娠28-36周，初產婦2例，經產婦4例。5例起病首發症狀均為上腹痛，1例為右下腹痛。合併ARDS1例。6例全身反應綜合徵（SIRS）明顯。
1.2 實驗室檢查
1.3 治療及結果
發病後均給以禁食、胃腸減壓、完全胃腸外營養、抗感染、解痙鎮痛、抑制胰腺外分泌及改善微迴圈等非手術治療。全部病例行血漿置換術。本組6例病例急診行剖宮產4例，早產兒救治存活。1例孕中期出現胎兒宮內窘迫行中期引產術，胎兒死亡，1例發病時孕28周，為高齡產婦，珍貴兒，家屬及患者堅決不同意引產及早期剖宮產，期間出現急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS），予氣管插管及氣管切開行機械通氣治療一個月，病情穩定、血脂降至正常出院，門診複查血脂呈漸進性增高，繼續行間斷血漿置換治療直至足月產一子，產後隨訪母子均健康。6例產婦均痊癒出院，隨訪3-6個月血尿澱粉酶、血脂均正常，無1例復發。
2 討論
高脂血症性急性胰腺炎（SAP）的一個顯著特徵是常不伴有血或尿澱粉酶的顯著升高[3]，其原因可能是由於高甘油三酯血癥患者血漿記憶體在一種澱粉酶活性抑制物所致，這種抑制物還能通過腎臟進入尿液抑制尿澱粉酶的活性[4]。由於胰腺炎症壞死和胰周滲液的刺激，孕婦出現不典型的宮縮掩蓋了胰腺炎的上腹疼痛。但本組病例患者血及尿澱粉酶均有不同程度升高，有助於診斷。但血甘油三酯顯著高使血清混濁，影響澱粉酶和其他實驗專案的檢測。因此對病史、體徵和澱粉酶等檢查應綜合分析，避免誤診。
妊娠導致血清甘油三脂增加，可能與妊娠時過量的高蛋白及高脂肪的飲食有關。同時妊娠期激素變化可使醯化刺激蛋白成為重要的脂肪生成因子，妊娠末期血清醯化刺激蛋白水平升高和低密度脂蛋白升高顯著相關，可誘發高脂血症[5-6]。高脂血症併發胰腺炎的機理可能與血液粘稠度增加、胰管脂肪栓塞導致胰迴圈缺血缺氧及胰腺壞死有關。脂肪酶分解甘油三酯，形成有毒性的遊離脂肪酸，可破壞小血管壁和促進微血栓的形成。文獻報道，妊娠合體滋養細胞產生的胎盤催乳素有顯著的脂肪分解作用，甘油三酯釋放出大量遊離脂肪酸；高甘油三酯血癥又能引起胰腺細胞的急性脂肪浸潤而直接受損，另一方面又可造成胰腺小動脈和微迴圈的急性脂肪栓塞[7]。在嚴重高脂血症情況下，生化檢查無法進行，因此，快速使血脂清除，既有利於病情緩解，改善迴圈，也是臨床把握各項化驗指標的必需．本組病例對高脂血症的處理採取了血漿置換的方法，48h即使血脂水平下降達到肉眼清除乳糜血清的狀態，患者愈後都較好。傳統的重症胰腺炎早期營養支援要採用全胃腸外營養[8]，但妊娠合併高脂血症，脂肪乳的應用受到限制，因此，早期需用大量的葡萄糖提供能量．在血脂水平下降至基本正常時，可適當應用脂肪乳劑。SAP常伴發全身炎症反應綜合徵，妊娠晚期孕婦體內生理改變顯著，各種內分泌激素的分泌加重了全身炎症反應綜合徵的表現，特別是呼吸和心血管迴圈系統的改變更顯著。各種細胞因子、炎症介質的釋放，心血管迴圈系統的改變，使胎盤灌注顯著減少，胎兒宮內窘迫發生率顯著上升。本組胎兒均有不同程度的宮內窘迫現象，甚至出現早產徵象，嚴重威脅母子的生命，臨床救治難度遠大於非妊娠期。基於上述原因，終止妊娠才有利於SAP的救治。本組4例孕晚期及時行急診剖宮產早產兒均存活。
近年來，應用血液淨化治療重症胰腺炎的效果得到了肯定[9]。其作用主要是通過消除或下調體內有害的細胞因子、炎症介質和有害酶類，預防多器官功能衰竭的發生。近年來有報道血漿置換可在幾小時內快速降低血脂水平及血漿黏度[10-11]，改善患者的微迴圈狀態，明顯緩解腹痛等臨床症狀。本組病例均採用血漿置換治療，置換量2.5L-3.5L，連續5-10天，血脂呈較快下降趨勢，產婦預後均較好，其中一位孕婦急性胰腺炎治癒出院，出院時血脂正常，胎兒未足月，門診定期複查血脂呈逐漸上升趨勢，繼續間斷行3次血漿置換後足月產一男嬰，隨訪母子均健康，產婦產後血脂檢測正常。
目前國內外對本病的治療原則是（1）如在妊娠晚期則應毫不猶豫終止妊娠；（2）可用血漿交換療法有效去除高脂血（一次置換血脂可下降73%左右***；（3）防止ARDS與心功能衰竭；（4）嚴密監測各項凝血指標，預防產後大出血；（5）強化對胰腺炎的綜合治療。
同時，為預防妊娠導致高脂血症誘發急性胰腺炎，對妊娠婦女應進行血脂、脂蛋白、膽固醇的檢查。對血脂升高者，妊娠期密切隨訪，進行飲食調節，控制高甘油三酯血癥。
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