外科學術論文範文
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篇一
腸瘻外科治療
【摘要】腸瘻是指腸與其他器官，或腸與腹腔、腹壁外有不正常的通道。目的 討論腸瘻外科 治療。方法 根據患者臨床表現結合檢查結果進行診斷並治療。結論 發生瘻以後尤其是高流量的瘻，病人可以迅速出現內穩態失衡，應根據腸液的流失量及時從靜脈補給適量的液體與電解質，必要時採用腔靜脈置管輸液。給予生長抑素可明顯地減少消化液分泌，有助於維持內穩態平衡。當發現有腸瘻時，即應設法引流外溢的腸液，簡單的方法是擴大腹壁瘻口放置有效的引流，必要時需剖腹沖洗吸盡腹腔內腸液、放置有效的引流。
【關鍵詞】腸瘻 外科 治療
腸瘻是指腸與其他器官，或腸與腹腔、腹壁外有不正常的通道。腸瘻有外瘻和內瘻之分。腸瘻穿破腹壁與外界相通者稱為外瘻，如小腸瘻、結腸瘻;與其他空腔臟器相通，腸內容物不流出腹壁外者稱內瘻，如膽囊十二指腸瘻、胃結腸瘻、腸膀胱瘻等。內瘻的症狀與治療根據所穿通的不同空腔臟器而異。腸外瘻主要是手術後併發症，也可繼發於創傷、炎症、感染等。腸瘻一旦發生後，將會產生一系列與原發疾病無直接聯絡的病理生理改變，且在大多數情況下，這些併發症使機體遭受的損害遠較原有疾病為重，所以病情更為複雜，治療更為困難。
臨床表現
腸外瘻的主要臨床表現是腹壁有1個或多個瘻口，有腸液、膽汁、氣體或食物排出。手術後腸外瘻可於術後3～5天出現症狀，先有腹痛、腹脹及體溫升高，繼而出現侷限性或瀰漫性腹膜炎徵象或腹內膿腫。術後1周左右，膿腫向切口或引流口穿破，創口內即可見膿液、消化液和氣體溢位。較小的腸外瘻可僅表現為經久不愈的感染性竇道。嚴重的腸外瘻可直接在創面觀察到破裂的腸管和外翻的腸黏膜，即脣狀瘻;或雖不能直接見到腸管，但有大量腸內容物流出，稱管狀瘻。由於瘻口流出液對組織的消化和腐蝕，再加上感染的存在，可引起瘻口部位面板糜爛或出血。
腸外瘻發生後，由於大量消化液的丟失，病人可出現明顯的水、電解質紊亂及酸鹼代謝失衡。由於機體處於應激狀態，分解代謝加強，可出現負氮平衡和低蛋白血癥。嚴重且病程長者，由於營養物質吸收障礙及大量含氮物質從瘻口丟失，病人可表現為體重明顯下降、皮下脂肪消失、骨骼肌萎縮。
在腸外瘻 發展期，可出現腸袢間膿腫、膈下膿腫或瘻口周圍膿腫，由於這些感染常較隱蔽，且其發熱、血象升高、腹部脹痛等常被原發病或手術的創傷所掩蓋，因此，很難在早期作出診斷及有效的引流。嚴重者可表現為膿毒血癥，若病情得不到控制，就可導致多器官功能障礙或多器官功能衰竭。
診斷要點
1.症狀與體徵 有腸液從引流物或創口中流出時，腸瘻的診斷即可確立。但是，當瘻口較小時，臨床表現為創口持久不愈，或是愈後又破潰，或是出現感染症狀，而創口僅有肉芽組織不健康與膿性分泌物增多，此時需進行輔助檢查。
2.口服染料或炭末檢查 口服美藍或炭末後，定時觀察創口，記錄美藍或炭末的排出量及排出時間。根據排出量的多少，可初步估計瘻口大小;根據排出時間，可粗略判斷瘻的部位。此檢查適用於腸瘻形成初期。
3.瘻管造影 將稀釋後的造影劑通過插入瘻口的導管或直接用注射器注入瘻道內，攝片顯示有關結構。此檢查適用於瘻道已經形成的病例，有助於明確瘻的部位、大小、瘻管的長短、走行及膿腔範圍，同時還可瞭解與腸瘻相關的部分腸袢情況。
4.胃腸道鋇劑造影 依不同的病情選用全消化道鋇劑造影、鋇灌腸或同時結合瘻管造影，以瞭解全消化道的情況，判斷瘻所在的位置，特別是瘻遠端腸袢有無梗阻。
5.腹部CT、B超檢查 可幫助發現深部膿腫、積液或佔位，對持續高熱、疑有腹內膿腫者可行此檢查。 治療方案及原則
1.糾正內穩態失衡 發生瘻以後尤其是高流量的瘻，病人可以迅速出現內穩態失衡，應根據腸液的流失量及時從靜脈補給適量的液體與電解質，必要時採用腔靜脈置管輸液。給予生長抑素可明顯地減少消化液分泌，有助於維持內穩態平衡。
2.控制感染 目前感染已成為腸瘻病人死亡的主要原因。腸瘻病人感染嚴重的主要原因是腸液溢漏至腹腔，在早期未能得到有效的引流，以至有些病人腸瘻本身造成的機體損害並不嚴重，而腹腔感染導致的病理生理改變卻十分顯著，感染與營養不良形成惡性迴圈。因此，當發現有腸瘻時，即應設法引流外溢的腸液，簡單的方法是擴大腹壁瘻口放置有效的引流，必要時需剖腹沖洗吸盡腹腔內腸液、放置有效的引流。由於腸瘻病人的腹腔引流液中含有多量纖維素和組織碎屑，可堵塞引流管腔，在雙套管旁附加註水管持續滴入灌洗液，即構成了三腔管引流，可較長期有效地保持引流作用，減輕腸液對瘻和周圍組織的腐蝕作用，使感染炎症迅速消退，促進瘻口自愈。
3.營養支援 20世紀70年代以前，營養不良是腸瘻病人治療失敗的主要原因之一，70年以後，營養支援方法有了很大的 發展，腸瘻病人的營養支援基本得到了解決。腸瘻病人營養消耗量大。多數病人需腸外與腸內營養分階段應用，或是腸外營養與腸內營養同時應用。高流量、複雜的腸瘻通常經過腸外營養→腸內營養→腸外營養的支援過程，也就是在早期應用腸外營養，待瘻被控制以後設法改用腸內營養，在施行確定性手術前、後再給予腸外營養。在營養支援的基礎上加用生長抑素，進一步減少腸瘻流量，促進瘻口自愈，縮短住院日，已成為腸瘻治療的新方法而引起重視。
4.手術治療 腸瘻的手術可分為輔助性手術與確定性手術。剖腹探查、引流、腸造口等輔助性治療手術，可根據病情需要隨時施行。為消除腸瘻而施行的修補、切除吻合等確定性手術，一般在瘻發生後3～6個月施行，手術時機取決於腹腔感染的控制與病人營養狀況的改善。常用的手術有：
***1***腸瘻區域性腸袢切除吻合;
***2***腸管部分切除吻合;
***3***帶蒂腸漿肌層片覆蓋修補。
腸瘻手術中常需作廣泛的腸袢剝離，術後發生粘連性腸梗阻的可能性極大，腸排列固定的方法可預防術後腸梗阻的發生。腸管外系膜縫合排列固定的方法不很適合，腸管轉折處易形成銳角而發生梗阻，從闌尾殘端或盲腸造口逆行插入排列管作內排列固定的效果較好。此外，腸瘻病人曾有過感染的腹腔在手術時常有汙染，術後感染可能復發蔓延。因此，手術結束時應以大量等滲鹽水清洗腹腔，術後加強腹腔引流，這也是保證腸瘻確定性手術成功的一個重要措施。
參 考 文 獻
[1] 黃潔夫.腹部外 科學[M].北京:人民衛生出版社,2001: 7853.
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