電子病案科技論文
隨著人們對醫學研究的不斷深入及計算機技術的不斷髮展,電子病案在醫、教、研上的作用越來越顯著,這是小編為大家整理的，僅供參考!
篇一
淺談電子病案的發展
【摘要】隨著人們對醫學研究的不斷深入及計算機技術的不斷髮展,電子病案在醫、教、研上的作用越來越顯著,電子病案的資訊價值越來越得到認可,病案管理已成為醫院資訊學和醫院管理學的重要組成部分, 科學有效地實施病案資訊化管理，是目前每家醫院積極追求的目標。
【關鍵詞】醫院;計算機;病案資訊化管理;電子病案
【中國分類號】R197.3【文獻標識碼】A【文章編號】1004-5511***2012***06-0316-01
病歷檔案的管理是醫院工作的重要組成部分。病歷檔案在醫、教、研上的作用越來越顯著,病案的資訊價值越來越得到認可。病案管理工作的好壞直接影響醫療、教學、科究、預防等方面的工作,影響著醫院的科學管理。長期以來，病案資料的儲存一直是醫院管理中的一大問題。傳統的病案資料侷限於紙介質條件的限制，管理落後，病案再利用率很低，病案質量得不到很好的保障。目前，隨著人們對病案的需求及利用越來越高，以及醫院的不斷髮展，電子病案的重要性越來越彰顯無遺。病案管理正朝著病案電子化方向發展。
一、醫院病案發展的趨勢
醫院“病案”形成已有兩千多年,然而,病案管理作為一門學科的出現已是上個世紀二十年代。目前我國醫院普遍採用的是傳統的紙張卡片的管理方式，既佔地方使用又不方便。現代科學技術特別是計算機技術對傳統的管理模式產生了衝擊,20世紀90年代各家醫院開始用計算機資訊科技對病案進行管理，使傳統的管理模式得到了很大的提升，但一些MRI、 CT、超聲圖片和一些重要的化驗單卻不能儲存。鑑於病案在社會醫療保障、刑事訴訟、醫療糾紛、醫療事故鑑定中的重要作用，多家醫院對電子病案的進行了積極研究。
二、 電子病案的概念
電子病案與計算機化病案並非完全一樣的概念。前者是取消傳統紙張病案建立完整的計算機病案***即無紙化病案***，而後者指的是將原始病案通過掃描進入計算機。電子病案通過計算機的儲存和管理，對個人醫療資訊及相關診療過程綜合化的體現。它包含病案所有內容，另外還包括紙質病案無法比擬的聲像圖文等資訊及資料處理統計分析等功能。這套系統提供使用者訪問完整準確的資料、警示、提示和臨床決策支援系統的能力。可以說，電子病案室21世紀醫院資訊系統的核心。
三、電子病案的優勢
傳統病案的缺點：***1***一般資訊和醫療資訊填寫不完整，格式不規範，字跡不清晰;***2***檢索複雜，翻閱慢，利用費時費力;***3***資料統計不夠精確，影響分析對比的結果。***4***對存放空間要求大，紙質病案還會因蟲蛀、黴變等其他原因造成損壞，難以長期或永久儲存。***5***能源消耗大，紙張造成其原料的消耗和浪費，不利於環保等。
電子病案的優勢：***1***儲存容量大。電子病案系統資料庫的儲存容量是相當巨大的，而且一般資訊和醫療資訊會更很完整，格式固定，不會有字跡不清晰一說。***2***檢索操作簡單。病人在各醫院的診療過程和結果可以通過計算機網路來達到病歷的共享，避免了重複檢查，有利於遠端會診，為病人得到及時診治爭取了時間。***3***提取及儲存資料方便快捷。醫務人員通過計算機網路可以遠端存取病人病歷，很快就能把資料傳往需要的地方。提高工作效率，採用電子記錄形式，徹底把病案管理人員從繁重的收集、整理裝訂、編碼等工作中解脫出來。***4***安全性更高。增強了病案的安全性，不可能再有丟失的情況，規範化的病歷書寫模板提供了規範化的病案書寫，從而實現了病案的標準化。***5***節約成本。電子病案系統一次性投資建成好，使用後可以大大減少醫院的開支和病人的費用。
電子病案具有傳統病案沒有的主動性和智慧，可以關聯相關知識。新補充的資訊會與已有的資訊建立必要的聯絡，對患者的狀態進行綜合分析判斷，主動提示醫生或病人;提出檢查、治療計劃等。
四、電子病案的瓶頸
1、標準化問題:電子病案最大的特點就是資源共享，這就要求電子病案必須按國家有關機構制定統一標準，包括病案的基本格式、專案內容、影象處理、傳輸方式、輸入輸出等要有統一的標準。目前國際標準組織制定的17項衛生資訊標準下的電子病案交換標準尚未正式出版。我國醫院資訊系統發展速度較快，但標準化資訊開發遲緩。各地各醫院研製的電子病案、軟體開發標準、資訊交換標準、醫學術語都不盡相同，達不到資料整合交換和資源共享的目的。如何解決電子病案的標準化問題，是今後研究和法則電子病案的方向。
2、法律問題:病案是司法取證和處理醫療糾紛的原始憑證。由於電子病案是計算機生成的“住院病案”，其儲存資訊有虛擬性、活動性及載體與資訊相分離等特點，修改甚至偽造不留痕跡，很難確定其“原件”。在醫療糾紛過程中，患方經常會對病歷的真實性產生疑義，目前法律認定的仍然是紙質簽名。
3.安全性問題:電子病案是患者在就診過程所產生的記錄，是病人的健康狀況和醫護狀況的電子資訊載體，屬於病人的個人隱私，其對保密性要求高，完善的系統安全措施和先進的硬體裝置及軟體系統來保證系統無故障執行至關重要。電子病案完全是以計算機為載體，一但發生故障將造成系統停頓無法工作，在網路執行中，一些非法操作也有洩漏醫、患隱私的危險;一旦遭受病毒感染或“黑客”攻擊損失更為慘重。
4、電子病案質量問題:計算機的複製、貼上功能會助長個別醫生套用同病種病案模組時，不認真詢問病史，體格檢查、診療分析等，以致於出現相同內容沒有個性的電子病案記錄、喪失了病案的真實性。少數醫生強調計算機操作不熟練，未能再規定時間完成相應的記錄，影響了病案的質量及病案的真實性，也潛藏醫療糾紛或事故隱患。
五、實現電子病案的解決方案
1、以相關政策和法規來確認合法性解決電子病案的法律效力問題關鍵是解決電子病案中的電子簽名的法律效力。目前我國有關電子病案的法律規範主要是《中華人民共和國電子簽名法》、《電子病歷基本規範***試行***》等。《電子簽名法》明確了電子病案的法律憑證價值。此法的頒佈標誌著我國電子病案發展從法律地位上邁出了關鍵的一步。它的實施，為電子簽名應用於電子病案掃除了法律上的障礙。衛生部門應加緊統一全行業的電子病案歸檔，建立有效的認證檢查監督機制，切實體現電子病案的合法性。
2、從技術上提供真實性和可靠性，在電子病案軟體的設計上，首先應該規範各類病案的基本格式，保證以影象、文字等多媒體資訊形成的原始病案的真實性。其次保證對病案的每一次操作都有記錄。保留最原始資料的可靠性，即使是由於誤操作產生的資料也應該保留誤操作的資訊, 一份病案在徹底完成後應具有鎖死功能，只能閱讀而不能修改。
3、從管理模式上保證有效性，醫院應當建立電子病案管理制度，配備高階的保密裝置，建立一套完整流程的歸檔、借閱、影印、更改等制度及合適的使用機制，防止資訊的洩漏。每個地區可以成立有獨立法人資格、有法律監督機制的醫院資料管理公司，類似目前各地的醫保中心，利用網路，實時接收醫院每天產生的最新資料，當一個病人的病案完整傳輸後，醫院對病案僅有查詢、調閱和使用權，而沒有修改的許可權。
綜上所述，電子病案是醫院資訊系統的發展趨勢，同時電子病案的實現將需要一個較長的發展過程，但是，醫院病案管理的最終目標應是病案的數字化、電子化。
參考文獻
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篇二
電子病案發展的初探
摘 要 伴隨著數字化資訊時代的日益臨近，電子病案必將成為醫院資訊系統 ***HIS***中缺之不可的重要組成，從眼下的臨床文獻來研究，從本世紀初已經有醫院開始實施電子病案管理，直至現在還有許多醫院正在向著這方面發展，以醫療和經濟核算為主要核心的資訊管理系統必須面對數字化和電子化的大趨勢，如何能夠在這之中體現患者資訊，確保合法性，是電子病案建立所需要體現的。
【關鍵詞】數字化 資訊管理系統 電子病案
1 電子病案的概念
傳統的病案概念指的是對患者的病情以及診療情況進行記錄的書面總結，包括在醫療活動中存在的文字、影象等資料，對患者與醫院之間發生的相關事件進行詳細記錄，能夠一定程度上反應醫療、護理水平和質量，具有相當的法律意義。電子病案則是指基於計算機系統的病案系統，它將傳統的病案錄入計算機進行處理、儲存和管理，能夠迅速的存人和提取，具有符合現代化社會需求的快捷、方便、廣域的特點，是數字化時代的體現，相較於傳統的紙質病案有著更加全面的資訊。
2 電子病案的應用現狀
眾所周知，美國在電子病案建設上要早於其他國家，對電子病案的研究非常深入，可應用水平與研究成果相比卻還有很大差距，僅有 1.5%的醫院採用完善的電子病案系統，僅 7.6%的醫院有基本的電子病案系統 。我國衛生部對病歷管理的要求按《檔案法》執行，大多數醫院以紙質病案為主，或採用電子病案與紙質病案同步歸檔的"雙軌制"。目前我國電子病案的應用價值較為侷限，不能有力提升醫院的管理質量和醫護人員的診療水平。
3 電子病案在病案管理系統中存在的問題
***1***我國2005年4月1日開始實施的《中華人民共和國電子簽名法》規定：“本法所稱的電子簽名，是指資料電文中以電子形式所含、所附用於識別簽名人身份並標明簽名人認可其中內容的資料。”然而電子病案雖有《電子簽名法》做基礎，但我國目前尚沒有針對電子病案的相關立法，其可靠性還備受質疑。 當出現法律糾紛時，只有打印出電子病案的原始記錄，並經醫師手寫簽字才具備法律效力。 同時，由於電子病案的修正比紙質病案方便，這種便捷也正是隱患所在，意味著病案真實性和完整性在面臨法律糾紛時容易受到質疑。
***2***電子病案存在資訊保安隱患。由於電子病案具有資訊傳遞和資源共享的特徵，所以在資訊備份載體發生故障，或者資訊系統遭到電腦黑客的惡意侵入，或者有的醫師將個人工作密碼公開，這樣容易造成病案資料的洩漏和破壞。
4 應採取的措施
4.1 確保電子簽名的法律效力
《中華人民共和國電子簽名法》 第十四條規定：“可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力。”電子簽名法第十三條規定："電子簽名同時符合以下條件的，視為可靠的電子簽名：
***1***電子簽名製作資料用於電子簽名時，屬於電子簽名人專有。
***2***簽署時電子簽名製作資料僅由電子簽名人控制。
***3***簽署後對電子簽名的任何改動能夠被發現。
***4***簽署後對資料電文內容和形式的任何改動能夠被發現。而且這種可靠電子簽名必須經過合法的第三方認證機構進行認證。 凡是規章制度要求病案上有簽名的地方，必須採用可靠的電子簽名。同時經過簽名的電子病案上蓋上一個可信賴的時間戳，保證電子病案產生時間不可被更改也不能被否認。從而確保電子病案的法律效力，推動電子病案的健康順利發展。
4.2 增強醫護人員的安全性教育
提高法律意識，加強內部資訊保安管理，保證資訊系統安全，採用不易破解的動態密碼和選用安全的口令，嚴格身份認證和許可權，運用資料加密技術，預防非法的資訊存取，防止資訊在網路傳輸過程中被截獲或竊取。
5 電子病案展望
衛生部統計資訊中心在2010年的時候曾經提出過，醫療衛生資訊化是新醫改方案當中不可缺少的一項核心內容，醫療衛生資訊化建設的重點應該著眼於居民健康檔案的統一性以及標準化的建設，從而實現構築起國家電子病歷的主體架構以及資料的標準，為實現國家衛生資訊資料字典的建設做好基礎性工作。這就表明了電子病案建設在未來一段時間裡將會成為衛生資訊化建設不可缺少的重要內容。
從技術層面來分析，未來的數字化醫院一定是基於網路化和智慧化的基礎之上。通過網際網路實現電子病歷的傳送是值得期待的一項成就，實現了這一成就病人個人的醫療健康狀況以及體檢結果都可以通過網際網路的傳輸，實現共享，方便即時查閱。患者在到醫院就診後，做的各種輔助醫療檢查，很多需要一段時間間隔才會出診斷結果，在電子病歷條件下，患者在完成檢查後，即可在家中靜候結果;
同樣，醫生之間也可以充分利用電子病歷交流醫療技術與經驗從而達到相互提高的目的。當然，電子病案的所有權必須明確是歸醫院所有的，患者在查詢電子病案之前，必須要向醫院提交申請，通過醫院的授權實現查詢的目的。
除了這些作用之外，電子病案還可以幫助衛生統計部分及時準確的統計病案的資訊，這對於整個衛生事業的發展都是大有裨益的，在這種情況之下，衛生部門就可以針對一些急性傳染病實現早發現、早預防，減少惡性影響，保護人民群眾身體健康的目的。在未來的若干年時間內，每個公民都會有一個自己專屬的醫療ID號，假如出現需要緊急醫療救援的情況，急救部門能夠根據這個ID號迅速調出這個患者的所有醫療記錄，包括疾病史、治療記錄、用藥以及過敏史等等，120獲得這些資訊，根據這些資訊及時的為患者緩解病痛。另外電子病案利用開放的網路，可以在更大的範圍內實現疾病資訊的共享，為人類攻克一些疑難雜症可以提供資訊上的幫助。另外，伴隨人工智慧技術的日新月異，電子病案的技術也在不斷的完善與更新，目前主要的體現是電子病案日益實現了智慧化，這些也為醫師進行疾病診斷治療提供輔助決策，既幫助了醫生準確診斷疾病還能夠幫助患者減少不必要的醫療費用，可謂一舉兩得。
電子病案是現代醫院資訊科技發展的必然， 它預示著未來病案發展的方向。 隨著我國醫藥衛生體制改革不斷深化，他加快了醫院資訊化建設，提升了醫院管理水平，提高了醫務人員的工作效率和醫療決策的正確性，實現了病案質量的網上監控和疑難病例的遠端會診，方便了病案的檢索、醫療質量的統計與分析，使病案更全面、更有效地服務於臨床、科研、及教學工作。
參考文獻
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作者單位
濟南市兒童醫院 山東省濟南市 250022