中心靜脈導管感染的前瞻性臨床研究
作者：蔡常春 吳力群 馬長林 史長濤
【摘要】 目的 前瞻性研究圍手術期中心靜脈置管後導管感染情況。方法 對95例手術病人在麻醉期間放置中心靜脈導管，拔管時經導管抽血並切取導管頭端，分別作細菌培養及藥敏試驗，觀察、記錄導管相關性感染、血培養及導管培養結果、術後住院時間、住院費用情況。結果 血培養陽性率8.42%，導管培養陽性率36.84%，導管感染率5.26%，感染者帶管時間均超過72 h。60歲以上、惡性腫瘤及帶管時間超過3 d的病人培養陽性率略高，但差異無顯著性。培養陽性組與陰性組帶管時間、術後住院天數及住院費用無明顯差別。結論 短期放置中心靜脈導管，導管感染一般發生於72 h之後。導管及血培養結果並不影響術後住院時間及費用。
［ABSTRACT］ObjectiveTo study perioperetive infection of catheter within central vein.MethodsCentral venous catheterization was performed in 95 patients at anesthetic stage. Blood and catheter samples were collected, at catheter removal, for bacterial culture and antibiotic sensitivity test. The results of cultures, postoperative hospital stay, and expenses were analyzed.ResultsThe positive rates of blood and catheter cultures were 8.42% and 36.84%, respectively, catheter?related infection was 5.26%. The infected patients were with catheter?indwelling over 72 hours. The positive culture was slightly higher in those over 60 years old, with malignant tumor and catheter indwelled more than three days. The differences between culture?positive and ne?gative group were not significant with regard to catheter?indwelling time, hospital stay and expense.ConclusionCatheter?related infection usually occurs at 72 hours after catheterization. The results of sample culture do not impact both postoperative hospital stay and expense.
中心靜脈置管廣泛應用於複雜外科手術中血流動力學引數監測、給藥、補液及腸外營養支援，但靜脈導管相關性感染問題仍為臨床所普遍憂慮。我們自2005年8月起連續觀察了95例因大手術行中心靜脈置管的病人，現將有關資料總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2005年8月～2006年4月，在我科接受大手術病人95例，男69例，女 26例；年齡25～79歲，60歲以上29例，60歲以下66例；原發病為惡性腫瘤63 例，良性病32例；帶管時間72 h以上60例，72 h以內35例。均在氣管插管全麻下手術。手術方式包括肝切除術53例，原位肝移植術5例，胰十二指腸切除或胰體尾部分切除術5例，肝門膽管癌根治術3例，大動脈血管置換或轉流手術4例，胃腸腫瘤根治術3例，其他22例。
1.2 方法
術中由麻醉醫師經頸內靜脈或鎖骨下靜脈置入Arrow單腔導管，縫合、固定於頸部面板，無菌敷料貼覆蓋。術中及術後經中心靜脈輸血、給藥、補液。停用期間用肝素鹽水注入導管內並封管。注意更換無菌敷料貼，根據臨床需要決定拔管時間。拔管由至少2名醫護人員施行。首先準備無菌刀剪及換藥碗，去除敷料後消毒導管近面板段及周圍面板，觀察記錄導管周圍面板紅腫情況，再經導管抽取血液5 mL 行細菌培養及藥敏試驗。拔出導管，用無菌剪剪取頭端2～3 cm長一段行細菌培養及藥敏試驗，用無菌敷料覆蓋並壓迫穿刺點3～5 min，期間注意觀察病人有無異常反應。拔管情況及培養結果由指定醫生填寫觀察記錄表，同時記錄病人的術後住院天數、住院費用及術後恢復情況。5例肝移植病人因事先預知結果會顯著不同，剔除於住院時間及費用的統計處理。
2 結 果
本組中心靜脈置管帶管時間1～8 d，平均（3.88±0.88）d，術後平均住院天數為（17.76±5.54）d。拔管時所有病人導管周圍面板均有不同程度的發紅。本組血培養陽性8例（8.42%），分別為表皮葡萄球菌3例，銅綠假單胞菌2例，傑氏棒桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌及凝固酶陰性葡萄球菌各1例；未培養出厭氧菌。導管培養陽性35例（36.84%），分別為凝固酶陰性葡萄球菌10例，葡萄球菌6例，洋蔥伯克霍爾德菌、表皮葡萄球菌各4例，革蘭陰性桿菌、枯草桿菌各3例，草綠色鏈球菌、鮑曼不動桿菌、沙雷菌、銅綠桿菌、少動鞘氨醇單胞菌各1例；未培養出厭氧菌。中心靜脈置管病人血液或導管培養總陽性率為41.05%。結合臨床表現、實驗室檢查結果，本組導管感染率為5.26%，帶管時間均超過72 h，且全部為原發性肝癌病人，臨床表現為發熱、白細胞計數及中性粒細胞分類升高，均在拔除導管及應用抗生素後治癒。
本文≥60歲病人培養陽性率為51.7%，<60歲為3***%，兩者比較差異無顯著意義（χ2=1.96,P>0.05）。惡性腫瘤病人培養陽性率為46.0%，良性病病人為35.5%，兩者比較差異無顯著性（χ2=0.95,P>0.05）。帶管> 3 d組培養陽性率為41.7%，帶管≤3 d組為40.0%，兩組比較差異無顯著性（χ2=0.03,P>0.05）。培養陽性組（n=38）與培養陰性組***n=52***帶管時間分別為（4.16±0.95）、（3.71±0.91）d，兩組比較差異無顯著性***t=1.78,P>0.05***；術後住院平均天數分別為（16.97±4.33）d及（17.14±5.22）d，兩組比較差異無顯著性（t=0.08,P>0.05）；住院費用分別為（23 099±6 659）、（21 620±6 974）元，兩者比較差異無顯著性（t=0.71,P>0.05）。
3 討 論
中心靜脈置管是把雙刃劍，導管相關性感染是其中一個突出問題[1]。目前認為其發病機制為：①穿刺部位面板寄生菌在穿刺時或穿刺後沿導管表面侵襲入血，是短期置管感染最流行的學說；②導管軸的汙染，由宿主因素、導管位置及微生物與導管相互作用引起，在中心靜脈導管感染中起重要作用；③遠處部位引起的血源性導管相關敗血症。本組血培養陽性率較低，導管培養陽性率較高，導管周圍面板普遍存在不同程度的發紅，更換敷料貼時常可以看到導管周圍汗漬存在，支援短期置管後導管相關性感染多由面板表面的細菌沿導管入侵引起的觀點。面板表面的細菌在導管表面附著定植，導管植入24～48 h 後，腔內可出現纖維蛋白沉積，環導管內膜形成一層疏鬆的纖維蛋白鞘，保護病原微生物免受宿主吞噬細胞及抗生素破壞，並從插管部位沿導管與皮下隧道間隙進入血管內引起感染[2]。穿刺及治療操作中受汙染導管接頭處的病原微生物完全生長一般需7 d時間，7 d後大量細菌釋放入血引起菌血症及臨床症狀。本組標本培養陽性率高而導管感染併發症發生率較低，除假陽性結果外，置管時間短是主要原因。
導管相關性感染的致病菌以革蘭陽性菌為主，這與廣譜抗生素、尤其是第三代頭孢菌素的應用增多有關。其中主要為凝固酶陰性葡萄球菌，以表皮葡萄球菌佔絕大多數[3]。表皮葡萄球菌能產生抵抗吞噬細胞和抗菌藥物的黏質，從而促使感染和膿毒血癥的發生[4]。腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌及銅綠假單胞菌是中心靜脈置管相關膿毒症的少見原因，這常與輸注溶液的汙染及醫院內感染細菌譜的改變有關，條件致病菌也是引起感染的重要因素。燒傷病人由於面板的屏障作用被破壞，深靜脈置管後導管敗血症發生率明顯升高[5]。此外，導管材料影響微生物的黏附，革蘭陽性菌如葡萄球菌對聚乙烯、聚氯乙烯或矽膠導管親和力高。聚乙烯導管表面不規則，有利於血小板黏附形成袖套。聚氨基甲酸已酯導管表面相對光滑，短期使用***24～48 h*** 不會引起炎症改變。因而開發新型的導管材料將能降低中心靜脈置管併發症的發生率。
中心靜脈置管對於重症病人的治療實屬必要。本文結果提示，中心靜脈導管放置時間較短時，導管感染髮生率較低，且一般發生於置管時間72 h之後；儘管病人的血培養或導管培養陽性率較高，但單純培養陽性並不影響術後住院時間及住院費用；年齡超過60歲及惡性腫瘤病人標本培養陽性率及感染率較高，可能與其免疫力低下有關，對此類高危病人應儘早拔除中心靜脈置管，並可適當給予免疫增強治療。只要掌握放置導管的適應證，注意置管後的管理，及時拔管，放置中心靜脈導管是安全的。
【參考文獻】
[1]黎介壽. 不可輕視靜脈導管的雙刃性[J]. 腸內與腸外營養雜誌, 2005,12 ***3***:921?922.
[2]吳安華,羅曉燕. 血管內導管相關感染診斷和治療的循證醫學指南[J]. 中華醫院感染學雜誌, 2002,12***11***:875?877.
[3]張詩海,曾邦雄. 85例中央靜脈導管相關性感染分析[J]. 中華醫院感染性雜誌, 2002,12（2）:89?90.
[4]DES JARDIN J A, FALAGAS M E, RUTHAZER R, et al. Clinical utility of blood cultures drawn from indwelling central venous catheters in hospitalized patients with cancer[J]. Ann Intern Med, 1999,131***9***:641?647.
[5]袁家德,徐國士,邱明昕,等. 嚴重燒傷病人導管敗血症的臨床調查[J]. 齊魯醫學雜誌, 2001,16***2***:131.
【摘要】 目的 前瞻性研究圍手術期中心靜脈置管後導管感染情況。方法 對95例手術病人在麻醉期間放置中心靜脈導管，拔管時經導管抽血並切取導管頭端，分別作細菌培養及藥敏試驗，觀察、記錄導管相關性感染、血培養及導管培養結果、術後住院時間、住院費用情況。結果 血培養陽性率8.42%，導管培養陽性率36.84%，導管感染率5.26%，感染者帶管時間均超過72 h。60歲以上、惡性腫瘤及帶管時間超過3 d的病人培養陽性率略高，但差異無顯著性。培養陽性組與陰性組帶管時間、術後住院天數及住院費用無明顯差別。結論 短期放置中心靜脈導管，導管感染一般發生於72 h之後。導管及血培養結果並不影響術後住院時間及費用。
［ABSTRACT］ObjectiveTo study perioperetive infection of catheter within central vein.MethodsCentral venous catheterization was performed in 95 patients at anesthetic stage. Blood and catheter samples were collected, at catheter removal, for bacterial culture and antibiotic sensitivity test. The results of cultures, postoperative hospital stay, and expenses were analyzed.ResultsThe positive rates of blood and catheter cultures were 8.42% and 36.84%, respectively, catheter?related infection was 5.26%. The infected patients were with catheter?indwelling over 72 hours. The positive culture was slightly higher in those over 60 years old, with malignant tumor and catheter indwelled more than three days. The differences between culture?positive and ne?gative group were not significant with regard to catheter?indwelling time, hospital stay and expense.ConclusionCatheter?related infection usually occurs at 72 hours after catheterization. The results of sample culture do not impact both postoperative hospital stay and expense.
中心靜脈置管廣泛應用於複雜外科手術中血流動力學引數監測、給藥、補液及腸外營養支援，但靜脈導管相關性感染問題仍為臨床所普遍憂慮。我們自2005年8月起連續觀察了95例因大手術行中心靜脈置管的病人，現將有關資料總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2005年8月～2006年4月，在我科接受大手術病人95例，男69例，女 26例；年齡25～79歲，60歲以上29例，60歲以下66例；原發病為惡性腫瘤63 例，良性病32例；帶管時間72 h以上60例，72 h以內35例。均在氣管插管全麻下手術。手術方式包括肝切除術53例，原位肝移植術5例，胰十二指腸切除或胰體尾部分切除術5例，肝門膽管癌根治術3例，大動脈血管置換或轉流手術4例，胃腸腫瘤根治術3例，其他22例。
1.2 方法
術中由麻醉醫師經頸內靜脈或鎖骨下靜脈置入Arrow單腔導管，縫合、固定於頸部面板，無菌敷料貼覆蓋。術中及術後經中心靜脈輸血、給藥、補液。停用期間用肝素鹽水注入導管內並封管。注意更換無菌敷料貼，根據臨床需要決定拔管時間。拔管由至少2名醫護人員施行。首先準備無菌刀剪及換藥碗，去除敷料後消毒導管近面板段及周圍面板，觀察記錄導管周圍面板紅腫情況，再經導管抽取血液5 mL 行細菌培養及藥敏試驗。拔出導管，用無菌剪剪取頭端2～3 cm長一段行細菌培養及藥敏試驗，用無菌敷料覆蓋並壓迫穿刺點3～5 min，期間注意觀察病人有無異常反應。拔管情況及培養結果由指定醫生填寫觀察記錄表，同時記錄病人的術後住院天數、住院費用及術後恢復情況。5例肝移植病人因事先預知結果會顯著不同，剔除於住院時間及費用的統計處理。
2 結 果
本組中心靜脈置管帶管時間1～8 d，平均（3.88±0.88）d，術後平均住院天數為（17.76±5.54）d。拔管時所有病人導管周圍面板均有不同程度的發紅。本組血培養陽性8例（8.42%），分別為表皮葡萄球菌3例，銅綠假單胞菌2例，傑氏棒桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌及凝固酶陰性葡萄球菌各1例；未培養出厭氧菌。導管培養陽性35例（36.84%），分別為凝固酶陰性葡萄球菌10例，葡萄球菌6例，洋蔥伯克霍爾德菌、表皮葡萄球菌各4例，革蘭陰性桿菌、枯草桿菌各3例，草綠色鏈球菌、鮑曼不動桿菌、沙雷菌、銅綠桿菌、少動鞘氨醇單胞菌各1例；未培養出厭氧菌。中心靜脈置管病人血液或導管培養總陽性率為41.05%。結合臨床表現、實驗室檢查結果，本組導管感染率為5.26%，帶管時間均超過72 h，且全部為原發性肝癌病人，臨床表現為發熱、白細胞計數及中性粒細胞分類升高，均在拔除導管及應用抗生素後治癒。
本文≥60歲病人培養陽性率為51.7%，<60歲為3***%，兩者比較差異無顯著意義（χ2=1.96,P>0.05）。惡性腫瘤病人培養陽性率為46.0%，良性病病人為35.5%，兩者比較差異無顯著性（χ2=0.95,P>0.05）。帶管> 3 d組培養陽性率為41.7%，帶管≤3 d組為40.0%，兩組比較差異無顯著性（χ2=0.03,P>0.05）。培養陽性組（n=38）與培養陰性組***n=52***帶管時間分別為（4.16±0.95）、（3.71±0.91）d，兩組比較差異無顯著性***t=1.78,P>0.05***；術後住院平均天數分別為（16.97±4.33）d及（17.14±5.22）d，兩組比較差異無顯著性（t=0.08,P>0.05）；住院費用分別為（23 099±6 659）、（21 620±6 974）元，兩者比較差異無顯著性（t=0.71,P>0.05）。
3 討 論
中心靜脈置管是把雙刃劍，導管相關性感染是其中一個突出問題[1]。目前認為其發病機制為：①穿刺部位面板寄生菌在穿刺時或穿刺後沿導管表面侵襲入血，是短期置管感染最流行的學說；②導管軸的汙染，由宿主因素、導管位置及微生物與導管相互作用引起，在中心靜脈導管感染中起重要作用；③遠處部位引起的血源性導管相關敗血症。本組血培養陽性率較低，導管培養陽性率較高，導管周圍面板普遍存在不同程度的發紅，更換敷料貼時常可以看到導管周圍汗漬存在，支援短期置管後導管相關性感染多由面板表面的細菌沿導管入侵引起的觀點。面板表面的細菌在導管表面附著定植，導管植入24～48 h 後，腔內可出現纖維蛋白沉積，環導管內膜形成一層疏鬆的纖維蛋白鞘，保護病原微生物免受宿主吞噬細胞及抗生素破壞，並從插管部位沿導管與皮下隧道間隙進入血管內引起感染[2]。穿刺及治療操作中受汙染導管接頭處的病原微生物完全生長一般需7 d時間，7 d後大量細菌釋放入血引起菌血症及臨床症狀。本組標本培養陽性率高而導管感染併發症發生率較低，除假陽性結果外，置管時間短是主要原因。
導管相關性感染的致病菌以革蘭陽性菌為主，這與廣譜抗生素、尤其是第三代頭孢菌素的應用增多有關。其中主要為凝固酶陰性葡萄球菌，以表皮葡萄球菌佔絕大多數[3]。表皮葡萄球菌能產生抵抗吞噬細胞和抗菌藥物的黏質，從而促使感染和膿毒血癥的發生[4]。腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌及銅綠假單胞菌是中心靜脈置管相關膿毒症的少見原因，這常與輸注溶液的汙染及醫院內感染細菌譜的改變有關，條件致病菌也是引起感染的重要因素。燒傷病人由於面板的屏障作用被破壞，深靜脈置管後導管敗血症發生率明顯升高[5]。此外，導管材料影響微生物的黏附，革蘭陽性菌如葡萄球菌對聚乙烯、聚氯乙烯或矽膠導管親和力高。聚乙烯導管表面不規則，有利於血小板黏附形成袖套。聚氨基甲酸已酯導管表面相對光滑，短期使用***24～48 h*** 不會引起炎症改變。因而開發新型的導管材料將能降低中心靜脈置管併發症的發生率。
中心靜脈置管對於重症病人的治療實屬必要。本文結果提示，中心靜脈導管放置時間較短時，導管感染髮生率較低，且一般發生於置管時間72 h之後；儘管病人的血培養或導管培養陽性率較高，但單純培養陽性並不影響術後住院時間及住院費用；年齡超過60歲及惡性腫瘤病人標本培養陽性率及感染率較高，可能與其免疫力低下有關，對此類高危病人應儘早拔除中心靜脈置管，並可適當給予免疫增強治療。只要掌握放置導管的適應證，注意置管後的管理，及時拔管，放置中心靜脈導管是安全的。
【參考文獻】
[1]黎介壽. 不可輕視靜脈導管的雙刃性[J]. 腸內與腸外營養雜誌, 2005,12 ***3***:921?922.
[2]吳安華,羅曉燕. 血管內導管相關感染診斷和治療的循證醫學指南[J]. 中華醫院感染學雜誌, 2002,12***11***:875?877.
[3]張詩海,曾邦雄. 85例中央靜脈導管相關性感染分析[J]. 中華醫院感染性雜誌, 2002,12（2）:89?90.
[4]DES JARDIN J A, FALAGAS M E, RUTHAZER R, et al. Clinical utility of blood cultures drawn from indwelling central venous catheters in hospitalized patients with cancer[J]. Ann Intern Med, 1999,131***9***:641?647.
[5]袁家德,徐國士,邱明昕,等. 嚴重燒傷病人導管敗血症的臨床調查[J]. 齊魯醫學雜誌, 2001,16***2***:131.