論鎖骨下靜脈置管的臨床應用及併發症的解決方案
中心靜脈穿刺置管已被廣泛應用於輸液、給藥、化療、靜脈營養、危重病人的搶救、中心靜脈壓測定等臨床治療，它具有保留時間長，輸液種類廣泛等優點，特別是需要在短時間內快速大量輸液、輸血或靜脈用藥頻度高、用藥品種多、持續輸液時間長，且多種藥物使用有可能對血管產生刺激作用時，不僅減輕了患者因反覆穿刺的痛苦，而且便於危重患者的搶救用藥，贏得治療及搶救時間，且減輕了護士的勞動強度。
1 臨床資料
1.1一般資料
137例患者均為住院病人肺癌晚期和肺間質纖維化的病人，其中男性88例，女性49例，年齡最大90歲，最小52歲。本組病人長期住院化療、輸液等，周圍靜脈穿刺困難，加之體質差、營養跟不上，需要靜脈營養等問題，我們採取了鎖骨下靜脈穿刺置管，置管時間最長100天，最短的3天。
1.2材料
統一使用單腔或雙腔的中心靜脈導管，屬於矽膠材料，彈性及柔韌性對血管內皮損傷小，與組織相容性好，矽膠管可以防止細菌黏附並延長置管時間。管徑有14Ca、16Ca、18Ca等3種，根據病情而定。
1.3 靜脈穿刺置管前準備工作
1.3.1應對患者進行評估，有利於導管順利插入和降低併發症。
1.3.1.1操作者要了解患者以前是否在穿刺部位有手術傷疤,面板是否有炎症等。
1.3.1.2患者體表,身體聚集指數20或30被認為是產生併發症的危險因素[1] 。
1.3.1.3以前是否有鎖骨骨折,有無胸部、頸部或縱隔疾病。
1.3.1.4患者血小板計數、凝血機制是否正常。為置管的順利進行做好置管前準備。
1.3.2患者準備
1.3.2.1心理護理 操作前應向病人和家屬詳細說明鎖穿的目的、優點，如何配合操作，鎖穿後注意事項。作好心理準備,消除緊張恐懼心理,以取得配合。
1.3.2.2操作者必須向患者講述操作過程及配合,麻醉藥的使用、併發症及置管的目的,詢問過敏史。
3讓患者簽好同意書,清潔穿刺部位面板,以預防感染。
1.3.3患者體位 患者去枕平臥,頭偏向對側,解開領釦,使之充分暴露穿刺部位。
1.4 靜脈穿刺置管過程中的護理
穿刺時,要嚴格執行無菌技術原則,儘量減少人員走動。與手術者密切配合,正確選擇穿刺點,維持好體位,儘可能提高一次穿刺成功率。注意觀察患者的反應，在整個操作過程中，注意觀察患者的意識狀態及生命體徵的變化，隨時詢問患者有無不適。在操作時動作要輕柔，特別是重複穿刺時，為了防止出血壓迫穿刺部位時，用力要適當。
1.5穿刺注意要點：***1***、充分熟悉鎖骨下靜脈的走形及鎖骨下動脈、鎖骨、第一肋及胸膜等位置之間的解剖關係，根據解剖特點進行操作。***2***、穿刺時病人體位很重要，體位不當特別是肩部位置不當可能影響操作。採取頭低腳高位可使靜脈充盈，防止穿刺時進入空氣，但要注意病人是否能夠舒適。***3***、如一次穿刺不成功，可稍稍調整角度，避免在原穿刺點反覆穿刺或調整過度，防止盲目亂穿出現併發症。***4***、無論進針還是退針過程中都要進行回抽。穿刺成功後如導絲放入不順利，可慢慢旋轉穿刺針，使針的斜面朝心臟方向，稍稍退針或進針少許回抽血流通暢再置入，切勿硬性插入。***5***、穿刺完成後妥善固定，並檢查病人呼吸及胸部情況，以及排除損傷胸膜併發氣胸。***6***、置入深度為置入血管5cm-7cm為宜，既面板所對應的導管刻度為進針深度加5-7cm。導管置入過長對心臟及大血管壁刺激，會引起心慌氣急等。
2 結果
137例患者行鎖骨下中心靜脈留置管時間4小時至30天。其中發生併發症6例，與導管感染有關1例，導管堵塞3例，脫管2例，併發症發生佔總數的4%。
3 護理
護理要點 ***1***、嚴格面板消毒機輸液裝置的連線。***2***、定時更換正壓輸液接頭，一週一換，可以用肝素帽採用62.5u/ml肝素鹽水2ml封管。***3***、及時更換敷貼加強護理，防止脫管。***4***、置管時間雖然能維持6個月，但是一般不超過6個月。因置管時間越長CVC-R2的危險因素越大。CVC的時間不宜超過45天。如果病情嚴重需要繼續置管，可考慮更換置管部位或休息一段時間以後，再行置管。***5***、導管拔除後按壓穿刺點5-10min後消毒面板，凝血功能障礙者需延長按壓時間，再覆蓋無菌紗布或凡士林紗布於穿刺點上至少保留24-72小時，也可根據導管的留置時間確定，同時應檢查拔下導管的刻度和導管的完整性，確認全部導管已被拔除。
4 討論常見併發症分析及處理
4.1 感染
嚴格遵循無菌操作原則，防止發生感染。置管後注意觀察穿刺部位周圍面板有無紅腫、滲血、滲液和輸注液體的性質，另外定期監測血象及體溫。據報道，引起感染的主要因素是區域性穿刺口及中心靜脈管道的汙染，細菌主要來自面板、導管接頭、肝素帽等，尤其肝素帽為一重要感染來源。另外接管途徑、置管時間及封管方式亦與感染相關。因此常規用無菌小方紗布加壓後再用3M無菌透明貼膜貼上，在距穿刺處8cm管道處用膠布交叉固定於患者面板上，肝素帽接頭處用無菌紗布包裹保護，防止汙染。透明敷料較棉質敷料易增加感染機會，因此置管處每日用215%安爾碘以穿刺點為中心由裡向外消毒面板2遍，消毒範圍要寬於敷料，直徑大於7cm，待複合碘完全乾透後，再貼3M敷料貼膜。置管24小時內更換3M敷料貼膜，以後每日更換，做好更換記錄。每24小時更換輸液器、三通接頭及肝素帽，肝素帽或三通管有血跡或高分子顆粒殘留時應及時更換。
4.2 導管脫出
有效的固定是防止導管滑出的方法之一，穿刺成功後，應用縫線將導管牢靠固定於患者面板上，穿刺點距面板穿點8-10cm處分別用膠布交叉固定。輸液管要保證有一段適合患者的長度。防止因輸液導管牽拉而引起導管脫出。更換3M敷料貼膜時要檢查導管刻度，拆除敷料貼膜時應沿導管方向由下向上揭去透明敷料。個別患者因發熱出汗、煩躁、擦浴等原因影響3M敷料貼膜粘性，因此3M敷料貼膜變潮不粘時，應及時消毒面板後給予更換。躁動患者適當約束雙手，必要時遵醫囑應用鎮靜藥物。
4.3 管腔堵塞或輸液不暢
導管阻塞可因患者體位不當，導管受壓、反折等所致，應及時調整導管;也可因長期輸注氨基酸、脂肪乳、血液製品等，其殘餘液中的陽離子複合物遺留在導管內使導管沖洗不徹底所致，輸注此類藥液後要用生理鹽水衝管，並及時更換下一組液體，避免液體輸空。每次輸液前用生理鹽水20ml沖洗導管，並回抽見回血後方可接上輸液，交接班時必須確認導管是否暢通。
正確的掌握封管技巧和封管間隔時間是保證導管暢通的重要措施，因此輸液完畢後先用生理鹽水10-20ml沖洗管腔，再用0.9%氯化鈉溶液100ml+肝素鈉1支12500單位，抽肝素稀釋液5ml正壓或脈衝式封管。當導管發生部分堵塞時，可採用尿激酶1000U/ml3-5ml封管3-5小時，待血栓溶解後回抽，如見回血，則棄去血液3-5ml，沖洗導管，連線輸液針頭再衝管，切勿將血栓注入血管內。嚴防封管不當造成凝血堵管，封管時不要抽回血。每24小時封管一次。
4.4 嚴格防止空氣栓塞
空氣栓塞是一種嚴重的併發症，可以立即引起死亡。實驗證明若壓力差在5cmH2O,空氣通過14G針孔快速誤入100ml空氣就足以致命。常發生於靜脈壓較低、輸液時液體輸完或導管接頭脫落時。因此一定要及時更換液體，並仔細檢查輸液系統的各連線點，進行必要的妥善固定，使其不漏氣，不易脫落。在更換輸液導管時應先關閉靜脈留置管，確保導管各連線完善並無漏氣現象後，再開啟導管的阻斷閥，定是巡視，防止在使用過程中脫落造成空氣栓塞。對接頭處使用的三通接頭、連線監測CVP的輸液器或肝素帽，發現鬆動或脫落，立即予無菌操作下更換。
通過對患者鎖骨下靜脈置管的使用,我們體會到只要操作正確,嚴格遵守無菌操作、護理得當,鎖骨下靜脈置管是快捷、安全、可靠的;且能滿足快速輸液要求;同時可以監測中心靜脈壓,對指導補液起重要作用;對輸入刺激性較強的化療藥還可以避免靜脈炎的發生。