中心靜脈導管治療惡性胸腔積液的應用及護理

        惡性胸腔積液是晚期癌症常見的併發症，大量胸腔積液可引起呼吸困難，影響心肺功能，甚至威脅人的生命。但反覆穿刺抽液，可增加病人的痛苦影響病人的生存質量。我科2009年05月至2010年05月對40例惡性胸腔積液患者，採用微創胸腔置入CVC中心靜脈導管引流新方法，間歇性排液，注入藥物，控制胸水以達到緩解病情，取得了很好效果。現報告如下：
        1  臨床資料
        1.1 一般資料  本組40例均住院患者，經B超或X線檢查顯示有中至大量胸腔積液；患者均有不同程度的胸悶、胸痛、氣緊、呼吸困難等症狀。胸腔積液性質均經病理學證實為惡性胸腔積液。其中肺癌20例，乳腺癌12例，賁門癌6例，食道癌2例；男25例，女15例，年齡35～82歲，平均54歲。
        1.2 物品準備：CVC中心靜脈導管1套（德國貝朗公司生產），治療包一個，手套2雙，3M敷貼1張，引流袋1個，肝素帽1個或正壓接頭1個，2%利多卡因1支，5ml、20ml空針各1具；消毒用碘伏棉籤及腎上腺素、阿托品等搶救物品，備好氧氣。
        2  操作方法
        （1）胸腔積液者經B超定位，將穿刺點標記於體表（多取患側第7或第8肋間腋中線與腋後線之間），並向患者講明穿刺的目的與注意事項。（2）患者取騎坐位或半臥位，常規消毒、鋪巾，局麻後將導管針緩慢刺入胸腔內，見胸水流至注射器時即停止進針。（3）再將金屬軟導絲沿該注射器的導絲孔徐緩推入胸腔內，退出導管針及注射器，用面板擴張器沿導絲擴張面板及皮下組織，退出擴張器，再將導管沿導絲置入，將導管送入胸腔內約15cm後即退出導絲並固定於胸壁。（4）通過連線管外連無菌引流袋，持續引流***一般48～72h***至無胸水流出，在導管末端連線肝素帽或者正壓接頭用無菌紗布包裹後固定於胸壁。以便於下次引流。


期刊文章分類查詢,盡在期刊圖書館
（5）如果胸腔內化療時，將順鉑45mg/m2溶於20mL生理鹽水中從導管中注入，囑患者仰、俯、側臥及頭低足高位交替反覆數次，使藥液與胸膜充分接觸，閉管24h後繼續引流或抽液，至無胸水流出；若仍有胸水引出，持續引流一週後可再次向胸腔注入順鉑，直至確定無胸水引出即可拔管。
        3  護理?
        3.1 術前護理
        3.1.1 向患者講解胸腔置管的意義；介紹導管的特點，及相關費用，置管過程及注意事項，消除或減輕患者的緊張情緒和顧慮，以良好的心態配合治療。
        3.1.2 講解術中患者必須配合的要點：穿刺過程中不動，不咳嗽及深呼吸，以免損傷胸壁組織器官。
        3.2 術中病情觀察 密切觀察患者生命體徵；進針後的反應；若患者出現面色蒼白、出冷汗、頭暈、胸悶等，立刻停止進針，並予平臥位，並給予必要的緊急處理。穿刺成功後囑患者按規定的要求變換體位，每種體位維持30分鐘使藥物充分均勻分佈於胸腔內達到治療目的。
       3.3 術後護理
        3.3.1 導管固定 中心靜脈穿刺管質地細軟，如固定不當或牽拉均易導致導管落脫。因此固定時應動作輕穩，穿刺處貼輸液敷貼，托盤處實行交叉固定，在蓋上小紡紗，用保護貼膜加強固定。
        3.3.2 觀察引流 注意引流液的顏色，性狀及量。並注意控制引流速度，每天基本不超過2000ml，若患者出現頻繁劇烈的咳嗽，應夾管，以防復張性肺水腫的發生，本組患者未發生復張性肺水腫。穿刺後要注意觀察生命體徵變化、有無胃腸道反應、疼痛等症狀，如出現上述症狀要及時對症處理。
        3.4 中心靜脈導管置管後維護
        3.4.1 科室建立中心靜脈胸腔置管患者資訊欄，明確標示置管患者床號，姓名，讓全科護士知曉。
        3.4.2 醫護密切配合，責任護士與醫生做好交流工作，共同協商做好併發症的預防及處理。根據情況決定患者是否可以帶導管回家。
        3.4.3 每週兩次對穿刺點進行消毒，更換敷料，當敷料潮溼，貼上不牢固，敷料明顯汙染時要及時更換。保持接頭處、正壓接頭或肝素帽無菌，一週更換一次，有汙染時，隨時更換。每次使用要嚴格消毒15秒以上，防止逆性感染。
        3.4.4 中心靜脈導管沖洗，在每次放液或胸腔注藥前用10毫升生理鹽水衝管，放液或注藥後用10毫升空針吸取10毫升肝素鈉溶液進行脈衝式封管，治療間歇期，每週對中心靜脈導管衝封管兩次，防止堵塞。
        3.4.5 注意觀察患者的體溫變化，如有原因不明發熱、區域性紅腫，應及時拔管，引流時間超過30天應定期做細菌培養。
        4  結果
        本組病例穿刺置管成功率100%，平均置管時間為16天。治療過程中出現導管堵塞、引流不暢21例、發生導管脫落3例；個別患者出現噁心、食慾不振等化療副作用，均經對症治療後緩解。全組未發生嚴重副作用及毒副反應。
        5  討論
        有效控制噁心胸腔積液，可提高患者生存質量。但傳統的胸腔抽液注射藥物，穿刺次多，創傷大，併發症多，使患者遭受許多痛苦和不便。應用中心靜脈導管引流胸腔積液治療惡性胸腔積液具有操作簡便、安全性高、用藥方便，使患者痛苦減小，易於接受，較少發生併發症，可延長治療週期等優點。同時極大地方便了護士的護理工作和降低了腫瘤細胞在穿刺處置的機會。40例經我們術前術後的精心護理，患者及家屬的積極配合，胸腔積液得到了不同程度的控制，取得了較好的效果。
參 考 文 獻 
[1] 彭朝華.徐俊.李雲華.中心靜脈導管引流和常規胸腔穿刺控制惡性胸腔積液的比較[J].實用臨床醫學.2007.8（9）：31.
[2] 韓希芬.何伏玲.使用中心靜脈導管引流惡性胸腔積液的觀察及護理.醫藥世界.2006.7（10）：79.
[3] 夏建華.中心靜脈導管在胸腔穿刺技術中的應用及護理.中國科技資訊.2005.17：251.