職工個人傷殘鑑定申請書

  如果不小心在工作中出現了意外,你一定要寫一份,維護自己的權益!下面由本小編精心整理的,希望可以幫到你哦!

  篇一

  申請人:劉志兵,性別,男,出生年月:19xx年9月16日,民族漢,籍貫襄陽市,住址:湖北省襄陽市長征路春風巷47號,身份證號碼: 420601197009167018 ,是襄陽市動物衛生監督所職工。 ***13647101931。 被申請人:襄陽市動物衛生監督所,地址:襄陽市襄城區虎頭山路5號。

  法定代表人:胡玉兵,任黨總支書記、所長職務 ***:3605147

  請求事項:

  請求依法認定申請人在20XX年11月3日受傷為工傷。 事實與理由:

  申請人劉志兵是襄陽市動物衛生監督所職工,於20XX年7月進入該單位,在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人劉志兵於20XX年11月3日上班時間,在執法工作中遭到經營戶暴力,致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5釐米面板裂傷,縫合四針。右手小指、示指、中指,手掌尺側Ⅱ度燒傷,松節油附著,全身多處松節油附著,申請人受傷後,在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天,花費醫藥費19253元。後因腦外傷反應強烈於20XX年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷後綜合症。花費醫藥費291.8元,以上兩次治療合計花費醫藥費:19544.8元。

  根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定,申請人的受傷屬於工傷,鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,並依法認定本人此次受傷為工傷。

  為此,特向襄陽市勞動和社會保障局申請,請予以核實認定,深表感謝!

  此致

  申請人***簽字***:劉志兵

  年 月 日

  篇二

  申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,***。

  請求事項: 請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

  事實和理由:

  申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費,請貴院安排鑑定事宜。

  此致

  申請人:

  月 日

  篇三

  申請人:XXX有限公司,住所:XXX。聯絡人:XXX,***:區號-66666666。

  被申請人***受傷害職工***:XXX,女,20XX年X月X日出生,漢族,住址XXX,身份證號碼:XXX,是XX有限公司XX車間XX崗位操作工,***XXX。

  請求事項

  請求依法認定被申請人XXX在20XX年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

  事實與理由

  被申請人XXX是XXX有限公司職工,於20XX年X月X日進入公司,在XX車間操作工崗位工作。在20XX年X月X日上晚班22時左右,因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置,造成申請人XXX右手拇指壓傷工作事故,致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷後,在XX省人民醫院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費醫藥費XXX元。

  根據《工傷保險條例》第十四條的規定,被申請人的受傷屬於工傷,現向XX省人力資源和社會保障廳對被申請人XXX右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實,並依法認定此次受傷為工傷。

  此致

  XX省人力資源和社會保障廳

  xx年xx月xx日
 

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