個人工傷鑑定申請書

　　個人工傷事故是悲痛的，但是我可以用來維護我們的權益!下面由本小編精心整理的，希望可以幫到你哦!

　　篇一

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，***。

　　請求事項：請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

　　此致

　　貴港市港北區人民法院

　　申請人：

　　月日

　　篇二

　　申請人：嚴某，性別男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：，地址：電話：

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在 2011 年 9 月 26 日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由 2011 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工， 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨車***新 G56200 東風重型自卸貨車***在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車後造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，並依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人***簽字***：年月附：相關證據材料 1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關係。 2、交通事故認定書一份