個人工傷鑑定申請書範文

　　工傷是指勞動者在從事職業活動或者與職業活動有關的活動時所遭受的不良因素的傷害和職業病傷害，工傷鑑定需要填寫申請書。下面由本小編精心整理的，希望可以幫到你!

　　篇一

　　請求事項： 請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

　　此致

　　貴港市港北區人民法院

　　申請人：

　　月 日

　　篇二

　　xx 勞動能力鑑定委員會：

　　本人是 的員工，身份證號碼： xx-xx。於x 年 x 月x日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。

　　申請人***簽名***：xx-x

　　x 年 x 月 x 日

　　篇三

　　申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。***×××××。

　　被申請人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：×××任××職務

　　***：××××××

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在×××***時間***受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是×××公司職工，於××××年××月被進入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

　　根據《工傷保險條例》第×條的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××縣***市***勞動和社會保障局

　　申請人***簽字***：××

　　××××年××月××日

　　工傷鑑定所需材料

　　***一***、申請工傷勞動功能障礙程度等級鑑定須填報《廣州市勞動能力鑑定申請表》一式兩份，並同時報送以下材料：

　　1、《廣州市職工工傷認定申請表》及《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》原件及影印件;

　　2、發生工傷後首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其後所有門診病歷;

　　3、首次及其後複查的各項影像學檢查***如x光、ct、mri等***報告單;

　　4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片;

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