靜脈溶栓合併特殊病史

　　1996年，美國食品和藥物管理局批准了靜脈注射重組組織型纖溶酶原啟用劑***阿替普酶***治療急性缺血性卒中。現在就跟著小編一起來看一看，資料僅供參考。

　　1. 靜脈溶栓合併心房顫動心房顫動***AF***是心源性卒中的最主要原因，其臨床表現嚴重，預後不佳，且自發出血風險較高，同時研究發現，溶栓藥物易促使心臟栓子溶解導致再栓塞，合併AF患者靜脈溶栓後出血轉化風險高，合併AF患者較未合併AF患者靜脈溶栓後整體預後較差。但有臨床研究發現，合併AF患者並非是溶栓後出血轉化的獨立危險因素，且合併AF患者溶栓後預後較未溶栓者更好。重組組織型纖溶酶原啟用劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識***2012版***建議：符合適應證的合併AF患者或心源性卒中者推薦靜脈rt-PA溶栓***Ⅱ級推薦，B級證據***。2013年美國心臟協會***AHA***/美國卒中協會***ASA***急性缺血性卒中早期治療指南，未將合併AF作為靜脈溶栓治療禁忌證***除非伴嚴重神經功能缺損，如美國國立衛生研究院卒中量表評分>25分，或有明確禁忌證，如合併嚴重糖尿病等***。

　　2.靜脈溶栓合併惡性腫瘤 2013年美國AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南及一些小樣本合併AF或者合併意識障礙的缺血性卒中患者靜脈溶栓研究將該類患者視為排除標準。但目前有少量小規模研究提示，合併惡性腫瘤急性缺血性卒中患者靜脈溶栓後死亡率未明顯增高，或其死亡增加是由於全身其他合併症，建議根據不同部位、不同種類的惡性腫瘤來決定是否能溶栓。

　　3. 靜脈溶栓合併腦動脈夾層靜脈溶栓合併腦動脈夾層可致缺血性卒中。目前僅有小樣本研究報道了靜脈溶栓合併頸動脈夾層患者溶栓治療有效，且沒有發生出血等併發症。尚缺乏大樣本臨床證據，臨床上尚須仔細權衡風險和獲益。

　　4.缺血性卒中發病前3個月內行外科手術、近期心肌梗死患者目前尚缺乏該類患者的溶栓研究。中國急性缺血性卒中診治指南2010年版規定近2周內有過大的外科手術、近3個月內有心肌梗死者為靜脈溶栓禁忌之一。2013年美國AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南[23]對於此前3個月內曾行外科手術、近期心肌梗死的患者認為可考慮使用靜脈纖溶劑，需權衡潛在增加的風險和預期效益***Ⅱb類推薦，C級證據***。這是美國指南較以往的新規定，但目前該類患者臨床研究較少，推薦級別較低，有待進一步研究。

　　缺血性靜脈卒中治療指南

　　1、符合靜脈rtPA溶栓的患者應接受靜脈 rtPA 治療，即使正在考慮血管內治療***I 類推薦;A 級證據，同 2013 版指南***

　　2、滿足下列條件的患者應接受支架取栓血管內治療***I 類推薦;A 級證據，新推薦***：

　　① 卒中前改良Rankin評分***mRS***為0分或1分;

　　② 急性缺血性卒中，發病4.5小時內根據專業指南接受了rtPA靜脈溶栓治療;

　　③ 梗死是由頸內動脈或近端MCA***M1***段閉塞導致;

　　④ 年齡 ≥18歲;

　　⑤ NIHSS評分 ≥6;

　　⑥ ASPECTS評分 ≥6;

　　⑦ 能夠在發病6小時內開始治療***腹股溝穿刺***。

　　美國指南推薦溶栓

　　在美國2013年《急性缺血性腦卒中早期診治指南》中可以發現，靜脈溶栓是主旋律，其中有些變化值得關注。

　　一、時間窗延長。指南把標準靜脈溶栓治療作為缺血性卒中急性期最基本的治療方法。

　　指南建議，給發病3小時內的患者應用靜脈rtPA治療***0.9mg/Kg，最大劑量90mg***。對於發病3至4.5小時的缺血性卒中患者，指南採納了ECASS—III的研究結論，儘管僅有一項研究證據，指南還是給了最高級別的推薦。指南指出，建議給予適合且能在卒中發病後3至4.5小時內用藥的患者以靜脈rtPA治療***0.9mg/Kg，最大劑量90mg***，治療的入選標準與3小時內相似***3小時內溶栓患者的入選標準：診斷為缺血性卒中，有可測的神經功能缺損;確定發病時間在3小時以內;年齡18歲以上***。目前靜脈rtPA***愛通立***是唯一一種具有急性缺血性卒中溶栓治療適應症的藥物，並獲得了國際治療指南的推薦，指南不推薦使用除靜脈rtPA外的其他任何靜脈溶栓藥物。

　　二、適應證放寬對於以往指南認為不需要溶栓的輕型和症狀逐漸好轉的卒中患者，指南也給予了明確治療推薦。

　　對於以往認為是相對禁忌證的情況，如既往3個月有大手術和心肌梗死病史，指南採用了更為積極的態度。

　　指南指出，可以考慮給具有以下情況的患者使用rtPA，包括症狀輕微、卒中症狀快速緩解、近3個月內接受大手術、近期發生過心肌梗死、既往有卒中同時合併糖尿病。

　　其中最有意義的是，對於輕型卒中患者***NIHSS評分在4分以下***也應進行溶栓治療，這是一個很大的改變。其原因是研究證實，這些輕型患者有很大機率會惡化為嚴重的卒中，儘早溶栓是為了遏制疾病的發展。

　　三、引入DNT時間概念。為了避免患者抵達醫院後被無謂耽擱，而錯失溶栓的時機，新指南首次引入急診流程時間控制概念，把患者到醫院至用藥時間***door-to-needle time,DNT***作為指南的重要內容。