剖宮產術後下肢靜脈血栓形成的護理與預防
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【摘要】 目的 探討剖宮產術後下肢深靜脈血栓的預防和護理措施，降低剖宮產術後下肢深靜脈血栓發生率，減少因剖宮產術後下肢深靜脈血栓對患者所造成的危害。方法 對1991年1月～2005年6月我院婦產科剖宮產術者3196例，針對剖宮產術後下肢深靜脈血栓形成的相關因素，加強術中、術後護理，對發生下肢深靜脈血栓38例患者予以心理疏導，合理安排飲食，採取頭低足高位，在抗凝溶栓治療時，加強病情觀察，嚴格操作規程，採取雙靜脈通道輸入，恢復期加強康復鍛鍊。結果 38例患者，35例臨床治癒，2例因錯過最佳治療時機留下不同程度的後遺症，1例轉院治療失訪，無1例肺栓塞發生。結論 對剖宮產者合理實施護理措施，可有效地降低下肢深靜脈血栓的發生。
【關鍵詞】 剖宮產；下肢；深靜脈血栓形成；護理；預防
下肢深靜脈血栓是剖宮產術後常見併發症之一，據統計55％發生於分娩或手術後3周內［1］，術後一旦併發下肢深靜脈血栓，不僅增加病人的痛苦，嚴重者還會致殘，甚至發生肺梗塞而危及生命。因此越來越受到婦產科醫護人員的重視。1999年1月～2005年6月我院婦產科共實施剖宮產術3196例，其中38例有下肢深靜脈血栓形成，通過及時的治療和護理有效地預防了嚴重併發症的發生。現總結報告如下。1 資料與方法
1．1 臨床資料 38例下肢深靜脈血栓形成患者，年齡23～39歲；發病時間：術後6h 3例，術後12h 2例，術後5天10例，術後7天15例，術後12天8例；發病部位：左下肢29例，右下肢9例；剖宮產指徵：妊娠高血壓綜合徵16例，巨大兒頭盆不稱5 例，雙胎妊娠6例，胎兒宮內窘迫8例，社會因素3例；臨床表現：不同程度肢體腫脹、增粗、疼痛、肢體活動受限、面板蒼白、肢體溫度低、體溫升高、全身不適等。根據臨床症狀，結合彩色多普勒超聲儀檢查及靜脈造影確診。
1.2 治療方法 38例患者均採用抗凝、溶栓、降低血液粘稠度、熱敷、臥床休息等綜合治療。即肝素5000u 皮下注射，q12h，連用3天；尿激酶10u加入生理鹽水500ml中靜脈滴注***1～2h內滴完***；低分子右旋糖酐500ml+複方丹蔘注射液12ml靜脈滴注，每天1次，10天1個療程。治療期間每日檢查凝血時間及凝血酶原時間，以此調節溶栓、抗凝藥物的劑量。
1．3 護理
1．3．1 一般護理
1．3．1．1 心理護理 術後出現肢體腫脹，面板溫度下降，肢體活動受限，疼痛，患者多表現為緊張、恐懼心理。心理壓力較重，護士要儘可能多向患者及家人講解下肢腫脹、疼痛的原因和治療方法，消除病人的顧慮，讓其以最佳的心理狀態配合治療及護理。
1．3．1．2 體位護理 急性期應絕對臥床休息，特別是發病3～4天之內和溶栓期間，抬高患肢，保持患肢高於心臟平面20～30cm，膝關節屈曲15°，避免膝下墊枕，使髂骨靜脈呈鬆弛不受壓狀態，以利小腿靜脈迴流，減輕患肢腫脹，期間注意觀察下肢膚色、溫度、感覺及腫脹程度，保持被褥平整，面板清潔乾燥，防止發生褥瘡。
1．3．1．3 飲食護理 避免食用生硬食物，給予低脂、清淡、高蛋白、高熱量、高纖維飲食，以增強體質。保證水分攝入，多飲水可降低血液粘稠度，增加血流速度，術後3h即可進食米粥，以增加體液，防止脫水［2］。保持大便通暢，避免便祕，以防腹壓增加，影響下肢靜脈迴流。
1．3．1．4 熱敷 血栓溶解後，即用50％硫酸鎂加溫到50℃左右，將紗布蘸溼後放在肢體患處，反覆多次。硫酸鎂具有擴張血管、解痙止痛作用。高滲鎂可吸附水分，有消腫和促進側枝迴圈建立作用。
1．3．2 抗凝溶栓時的護理
1．3．2．1 病情觀察 每日測量並記錄肢體周徑2次，同時觀察皮溫、色澤、淺靜脈怒張及動脈搏動情況，如患肢疼痛減輕，腫脹逐漸消退，面板顏色轉紅，面板溫度轉暖，表示治療有效，反之則不佳。用藥過程中要注意觀察有無齒齦異常出血、血尿、黑便，尤其要注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙等顱內出血跡象。遵醫囑按時抽血化驗血常規、血小板計數、凝血酶原時間，抽血時應做到一針見血，保證標本符合檢測要求。
1．3．2．2 靜脈給藥途徑 採用雙路靜脈輸液方式，即選用上肢靜脈輸入常規藥物，選擇患肢足背靜脈作為輸入抗凝溶栓藥物專用通道。在輸入抗凝溶栓藥物的同時，應在同側大腿中上1/3處用血壓計袖帶加壓60mmHg，阻斷淺靜脈，利用下肢靜脈交通支的生理功能，減少藥物經近端開放的靜脈腔進入體迴圈。最好使用輸液泵加壓快速靜脈輸入，使淺靜脈內壓力升高，溶栓藥物通過交通支進入深靜脈，增加血栓部位的藥物濃度以增強療效。
1．3．2．3 操作要求 抗凝和溶栓期間，儘量減少有創性檢查和治療。靜脈穿刺時要做到一要準、二要穩，保證一針見血，儘量減少穿刺次數，以防血管壁損傷。穿刺時止血帶不宜捆紮過緊，最好選擇靜脈留置針，以減少靜脈穿刺的機會。拔針時，應區域性壓迫5～10min，以防止出血。尿激酶稀釋過程中不可劇烈振盪，稀釋後立即應用，禁止與酸***物混合使用。保持靜脈通暢，確保在單位時間內將溶栓劑順利滴注。
1．3．3 恢復期的康復護理 適當下床活動，避免久坐久站。活動時穿合適的彈力襪或捆綁彈力性繃帶3～6個月，促進深靜脈迴流。注意患肢保暖，避免外傷。血栓再通後，還要堅持口服抗凝藥物3個月，預防復發。告訴病人戒菸、限酒、多飲茶。茶葉有促進排洩，抵制血小板聚集作用，少量飲酒，有活血作用，利於疾病恢復。
2 治療結果
35例患者經過7～14天的綜合治療，患者自覺症狀明顯減輕，體溫下降，肢體明顯消腫，疼痛減輕，經彩色多普勒超聲檢查，側支迴圈建立良好，治療時間最短者20天，最長者35天，臨床治癒出院，隨訪6個月無復發。2例患者錯過了治療最佳時機，留下了不同後遺症；1例患者家屬要求轉上級醫院治療，未跟蹤隨訪。所有患者在治療期間，未出現新血栓形成和肺栓塞。
3 討論
下肢深靜脈血栓的形成是婦產科常見併發症之一，起發病相關因素包括：（1）妊娠晚期由於血小板功能改變，血漿纖維蛋白原、凝血因子增加，抗凝血酶Ⅲ水平降低，從而使血液呈高凝狀態；（2）剖宮產手術操作使胎盤蛻膜等大量的組織凝血活酶釋放，加速了血液凝固；（3）手術創傷可引起血小板反應性改變，具有強烈抗凝作用的蛋白質減少，釀成血液的高凝狀態［3］，而術中、術後大量止血藥物的應用又改變血凝狀態；（4）產程中由於大量出汗、術後出血、液體相對不足引起脫水，使血液濃縮，術後病人臥床休息，下肢活動減少，病人靜脈血流遲緩，使血液中的細胞成分停滯於血管壁，形成血栓［4］；（5）下肢靜脈反覆多次穿刺或輸入高濃度刺激***液，造成靜脈內膜損傷；（6）下肢受涼，引起靜脈收縮，增加了深靜脈血栓形成的危險。
針對上述發病相關因素，我們必須做好相關的護理與預防工作。
3．1 注意生活細節，促進靜脈血液迴流 妊娠後期避免久坐久站，經常變換體位，睡眠時將雙下肢抬高。協助患者抬高雙腿，可保持血流最佳狀態，對某些發生血栓危險性低的患者，可免去肝素和阿司匹林的應用。內衣內褲要寬鬆，不要過緊勒住腹部。保持大便通暢，避免每次蹲廁時間過長。
3．2 避免發生孕期併發症 孕期定期檢查，及早發現孕期併發症。有資料顯示：妊娠高血壓綜合徵、前置胎盤、難產併發症等，會增加靜脈血栓形成的機會。因此，應避免過度勞累，每天保證充足的睡眠時間，情緒不要大起大落，均衡合理飲食，控制體重過於增長，過胖易引起妊娠高血壓綜合徵、巨大兒。
3．3 剖宮產手術時的注意事項 深靜脈血栓的形成與手術持續的時間長短有關，因此手術者應儘量縮短手術時間，手術操作輕柔，切忌動作粗暴，避免不必要的按壓。手術時手術床採取頭低 15°，以加速靜脈迴流。如果手術時間過長，超過2h以上，可在術中靜脈滴注低分子右旋糖酐。下肢靜脈血栓的好發部位在比目魚肌的靜脈竇內。因此，為了防止小腿肌肉的長時間受壓，可在足關節下方置4cm厚的小沙袋，使小腿腹部離開床面。術中減少對血管內膜的損傷，手術期儘量避免下肢靜脈輸液和輸注對血管有刺激的藥物，特別是左下肢，因為左髖總靜脈位於左髖總動脈之上，因區域性受壓，來自左側下肢及盆腔靜脈的血流阻力大於右側阻力所致。同一靜脈不易行過多穿刺。
病人回病房後去枕平臥6h，心電監護，密切病人生命體徵的變化，為病人活動足關節，改善下肢肌肉的收縮功能。膕窩處避免墊枕，以免影響靜脈迴流。術後6h取半臥位，角度一般要求30～40°，進流汁飲食，每2h翻身1次，即可預防肺部感染，又可減輕下肢靜脈壓力，有利於靜脈迴流。如果病情不允許活動翻身，可2h改變一次病人的體位，使之重力有所傾斜，以改善受壓側肢血液迴圈。術後6h給予流汁飲食，可給高蛋白米粉，多飲水，以增加營養，稀釋血液，降低血液粘稠度。術後24h幫助病人坐起，然後逐漸下床活動，做深呼吸動作，防止肺部痰液淤積，並有助於肺部血液迴圈。術後注意保暖，在麻醉未醒之前，護士或家屬被動按摩患者下肢比目魚肌和腓腸肌，並做踝關節屈身運動［5］，足內外翻運動和內屈、內翻、伸、外翻組合而成的“環轉”運動10～15次／d，術後24h鼓勵並協助下床活動，促進血液迴流。
3．4 對高危患者及時採取藥物干預［6］
3．5 重視病人的主訴 如有站立後下肢沉重、脹痛等不適，應警惕下肢深靜脈血栓的可能。一旦發生下肢深靜脈血栓，應及早採取常規的溶栓治療，最大程度上恢復患者肢體功能，提高患者生活質量。
本組38例，35例由於得到了及時的治療，沒有留下任何後遺症，2例患者因錯過最佳治療時機而留下了不同程度的後遺症。因此，護理工作者對剖宮產者應密切觀察其下肢的變化，認真聽取患者的主訴，以便早期發現，早期治療。
【參考文獻】
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