周圍型肺癌鑑別診斷方法
周圍型肺癌係指發生於肺段以下支氣管直到細小支氣管的肺癌,臨床症狀出現較晚,以腺癌、鱗癌多見。目前胸部CT檢查仍是發現肺癌最重要的檢查方法,CT在發現肺內結節方面顯著優於平片及普通體層攝影,尤其是平片易被心影后方、後肋膈角、奇靜脈食管隱窩、肺尖、胸膜下與肋骨重疊等遮蓋的部位。因此本文對周圍型肺癌的CT診斷與鑑別診斷綜述如下,旨在探討CT對診斷周圍型肺癌的臨床價值及意義。
1 周圍型肺癌的CT表現
1.1 病灶的形態和境界
***1***分葉徵:瘤較大常呈分葉狀腫塊,分葉的深淺程度對鑑別良、惡性有一定幫助。肺癌、結核球、炎性結節和其他良性病變均可出現。肺癌時有血管進入分葉間,形成臍凹徵或稱為支氣管血管切跡。難以鑑別時可以用MPR進行鑑別,在多個平面觀察分葉間有無血管進入。***2***毛刺徵:是周圍型肺癌的又一惡性徵象,分為粗毛刺和細毛刺兩種。兩種毛刺長度、數目及粗細均不同,其中粗毛刺較長,數目較少,粗細不均,可有扭曲。而細毛刺短而直,數目較多,CT表現為呈放射狀圍繞腫瘤排列。***3***棘狀突起:表現為自腫瘤邊緣向肺野內伸出的尖角狀軟組織密度陰影。數目不一,密集排列者可呈鋸齒狀外觀,變換成肺窗可見由棘狀突起向外延伸為毛刺,可見此棘狀突起即為毛刺的根基部,系肺泡間隔與腫瘤表面重疊構成,薄層面掃描有助顯示,其代表腫瘤浸潤性生長。
1.2癌灶內部CT表現
1.2.1密度腫瘤多呈軟組織密度,其內可有不規則低密度區;增強檢查,低密度區更為明確,其代表瘤內壞死組織。癌結節分為實性密度、磨玻璃密度和混合密度。關於磨玻璃密度,需要注意:當磨玻璃密度結節持續存在數月,則提示早期肺癌。當結節大於1cm或者混有實性密度結節,則提示惡性度高[3]。
1.2.2空洞徵2%～4%腫瘤發生空洞,內有氣體,洞壁厚而不規則。
1.2.3 空泡徵和細支氣管徵直徑小於2cm腫瘤內可見細小充氣的細支氣管影,病理上為瘤組織所包繞的正常或輕度擴張的細支氣管。需要與結核相鑑別,結核空洞有時也類似空泡徵。鑑別方法:用多平面重建***MPR***來區分。
1.2.4 結節的鈣化分為良性鈣化和惡性鈣化兩種。良性鈣化的特點:鈣化佔結節的10%以上。形態:層狀、中心巢狀、爆米花樣或者彌散狀。需要與成骨肉瘤或者軟骨肉瘤的肺轉移相區別。肺癌鈣化的特點:形態:斑點狀、斑片樣、雲絮狀:特點是密度較低,是在腫瘤壞死基礎上發生的鈣化,比如大腫瘤發生斑片樣鈣化。中心性偏心性:是腫瘤生長時將原有鈣化包入內部所形成,比如大腫瘤內的小結節狀鈣化。肺癌<2cm時發生鈣化非常少見。少數腫瘤內可有偏心性鈣化,為腫瘤所包繞的鈣化性肉芽組織或腫瘤壞死發生的營養不良性鈣化。
1.2.5對於結節的處理良性結節:表現為結節內含有脂肪密度或者含有良性鈣化。不能確定性質的結節:表現為邊緣光滑、清楚,沒有良性鈣化、空泡徵、分葉徵、胸膜凹陷徵等特點的結節。當結節<5mm時,約1%為惡性,建議1年後複查。結節5~10mm時,25~30%惡性,建議第3,6,12,24個月複查,必要時進行活檢。結節>10mm時,應行經皮穿刺活檢,或行PET/增強CT檢查。高度惡性結節,需行穿刺活檢或者手術切除。
1.3病灶周圍的表現
鄰近胸膜出現胸膜凹陷徵或胸膜皺縮徵,表現為連線腫塊外緣與胸膜間的線狀影,其胸膜端呈小的三角形。肺癌時由於腫瘤中心壞死,形成瘢痕牽拉胸膜,所以腫瘤邊緣有凹陷的切跡。結核球邊緣由瘢痕包裹,因此瘢痕在結核球周圍中止,不形成凹陷。難以鑑別時可以用MPR進行鑑別。國外根據肺癌的倍增時間***多為3-6個月***,認為結節大小在兩年內保持不變即為陽性。在CT上,結節直徑增加25%,結節體積大約增加1倍。
周圍型肺癌鑑別診斷
2.1炎性假瘤
炎性假瘤直接徵象:平掃中低密度,CT值13～35Hu、增強後高低密度CT值10～95 Hu。液化區無強化。平掃調節窗位WW103 135 Hu、WL65 Hu時病灶片狀陰影、影內索條影模糊、界限不易分清,增強後WW100～i 10 Hu、WL 95～105 Hu時,病灶表現多個索條影為框架、尖端指向肺門.呈直線或近似直線延伸肺邊緣側,腫物內示多個包裹壁光滑狀的膿皰灶,小的結節直徑0.5～1 cm;周圍型肺癌平掃中低密度, cT值16～38 Hu、增強後高低密度cT值13～78 Hu。低密度區強化後不明顯,用上述窗位調節索條影及膿皰灶不及炎性假瘤明顯、索條中斷、無定向分佈、液化或囊變未見包裹的壁、表現多個形態、分佈不一的結節灶,直徑>1 cm。.一般炎性假瘤直徑2 6 cm.最大直徑10 cm。周圍型肺癌:直徑2~4 cm。形態:淺分葉,多為扇形,尖端指向肺門,基底指向肺邊緣側。部分呈圓形、三角形、或介於二者之間,有的不規則形,個別內示空泡,支氣管通氣徵,部分鈣化點。周圍型肺癌圓形多見、少數不規則型。表面分葉、棘狀突起,內示空泡灶,血管、胸膜牽拉糾集徵等。
間接徵象:①肺炎性假瘤周圍多見浸潤均表現紋理束增粗、邊緣不光整,周圍肺小葉的密度增高、周圍型肺癌上述徵象不甚明顯、表現為氣腫、阻塞性炎多見。②炎性假瘤外側的胸膜層多表現月牙狀增厚、粘連。腔內侷限性積液,個別延伸至胸壁層。增厚的胸膜層2-4 mm。周圍型肺癌伴感染亦表現增厚,其厚度不及炎性假瘤明顯、積液量多數多於炎性假瘤。③縱隔內淋巴結增大、炎性假瘤表現低而模糊、直徑常<1 cm,伴粘連徵、周圍型肺癌淋巴結直徑1 cm以上,串珠樣、呈囊實性密度、融合狀。
2.2結核球
結核球以兩肺上葉尖後段、下葉背段為多見,兩者均很少見於前段。邊緣清楚,無分葉或淺分葉,可有點片狀鈣化及衛星病灶。結核球因乾酪樣壞死物質經支氣管排除而表現為小空泡或空洞[10]。
2.3錯構瘤
邊緣清楚,其內有脂肪密度或鈣化灶,爆米花樣鈣化是錯構瘤的特徵性表現。
2.4球形肺炎
邊緣模糊,灶周有扭曲的血管影。單發轉移瘤:多數邊緣清楚,少數邊緣不清楚或不規則,有原發腫瘤史。
綜上,周圍型肺癌的CT表現需與結核球、錯構瘤及炎性假瘤鑑別。肺癌特點是空泡徵,邊緣毛糙,分葉徵和胸膜凹陷等;結核球特點為邊緣光滑,無分葉,可有點狀或斑片狀鈣化及衛星灶;錯構瘤邊緣清楚,有或無分葉,病變內有脂肪及鈣化。CT增強掃描對鑑別有意義,一般認為肺癌強化高峰強化值>17Hu,不強化或輕度強化結節良性可能性大。必要時需CT引導下經皮穿刺活檢定性。