手術時間對全麻腹部術後康復的影響和護理對策

摘要：通過將70例全麻腹部手術患者按手術時間長短分成二組，對術後各項康復指標進行細化觀察和對照，明確了長時間手術對術後的呼吸、消化、生理反應以及自主活動（功能）恢復等方面所產生的不良影響。由此，在加速麻醉藥物的排洩、改善呼吸功能、促進胃腸功能、加強舒適護理方面積極採取了一系例對應措施，全面提高了全麻腹部手術患者的康復質量。

關鍵詞： 手術時間 全麻 腹部手術 康復 影響 護理

    Effect of the Duration of Operation on Recovery after Various Abdominal Operations under General Anesthesia and it’s Nursing StrategyZHENG Wen-ya，WANG Jian，YAO Man-lingAbstract：Seventy consecutive cases undergoing abdominal operation under general anesthesia were classified into two groups in accordance with the duration of operation. Through analysis of some post-operative recovery index ，it is discovered that long-duration has negative effect on respiration,digestion,physiological response and recovery of function after operation. The quality of recovery of those patients undergoing abdominal operation can be improved by accelerating discharge of anesthetic drugs，improving respiration，exciting gastro-intestinal function and emphasizing comfort nursing.

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  手術時間作為一個影響全麻術後康復的重要因素，早已引起大家的重視。隨著現代外科醫學的發展，施行外科手術的時間較以前有所縮短，但在現有的條件下，手術時間仍是困擾目前全麻術後康復的主要因素之一。本課題從70例全麻腹部手術病人入手，通過對不同手術時間患者的術後各項康復指標的觀察和對照，明確了長時間手術對術後康復所造成的不良方面，由此，我們主動地採取了一系例對應措施，在提高全麻腹部手術患者的康復質量方面取得了明顯的效果。下面就將我們的研究報告如下。

1.資料和方法
1. 1 臨床資料全麻腹部手術患者共70例，男性31例，女性39例，術前均無嚴重的心、肺等疾病，按照手術時間長短分為二組，每組35例。第一組手術時間≤2小時，年齡為32-75歲，平均年齡為57歲，手術方式為膽道手術15例，結直腸手術8例，胃切除5例，腸粘連分解術3例，腸套疊鬆解術2例，脾切除術2例。第二組手術時間〉2小時，年齡37-75歲，平均年齡為61歲，手術方式為膽道手術13例，結直腸手術10例，胃切除8例，胰臟手術2例，門高壓手術2例。

1． 2方法 對二組手術患者在術後第一天進行觀察和記錄，觀察內容包括咳嗽、咳痰、氣
促、胸悶、噁心、嘔吐、、腹脹、呃逆、咽喉疼痛、腰背痠疼，根據症狀自評量表[1]（見表1）進行打分。並在術後幾天跟蹤觀察自主活動（功能）恢復的時間，包括翻身、起床、腸蠕動、進食情況，依次根據恢復時間段制定五級評分標準（見表4）進行打分，然後將二組資料用WILCOXON檢驗處理，見表2、表3和表 5。

表1 症狀自評量表5級評分制

表2 二組症狀程度對照

表3 二組症狀程度對照

表4 自主功能（活動）恢復時間的評分標準

表5 二組自主功能（活動）恢復時間比較

1．3 結果從表2和表3可見，二組在咳嗽、咳痰、胸悶、腹脹、、咽喉疼痛、腰背痠痛方面，比較有明顯的差異性。從表5看，在腸蠕動、起床、進食恢復時間的比較上，存在明顯差異性。說明手術時間的延長，對術後機體的呼吸、消化、生理反應和自主功能（活動）恢復改變是很大的，影響了術後康復的時間和質量。

2．討論和護理
2. 1 加快麻醉藥物的排洩速度。由於長時間吸入高濃度的麻醉藥物可導致通氣功能不足，引起吸入麻醉藥物排洩時間延長，麻醉性鎮痛藥物的應用與吸入麻醉藥物有協同作用，也可以減慢吸入麻醉藥的排洩速度，[2] 致使術後麻醉藥物長時間積蓄，影響術後呼吸、迴圈、消化等功能。因此，術後加快麻醉藥物的排洩速度是降低術後併發症的關鍵，為此，我們在術後採取了以下措施：

2.1.1 加強保暖工作。由於腹腔內臟長時間的手術暴露再加機械通氣的影響，體熱的丟失常較顯著，同時術中大量快速輸血輸液，都可以導致低溫。低溫抑制了全身的迴圈和代謝功能，使麻醉藥物的排洩時間延長。因此，手術患者回到病房前，我們就應做好保暖準備工作，使室溫保持在20-25。C，增加棉被和棉墊，如有條件，可添置電熱毯保持恆溫。

2.1.2 高流量吸氧。術後給予高流量氧氣可加快殘餘麻醉藥物從氣道和血液中散發和解離。另外，也可及時糾正術後低氧血癥和高碳酸血癥。因此，患者回到病房後，即給予〉5 L/min的氧流量，待呼吸情況、氧飽和度和血氣分析穩定後，逐步減低氧流量，最後以低流量氧氣維持。

2.1.3 維持迴圈功能。腹腔內的手術操作使下腔靜脈受壓，術中正壓機械通氣使胸內壓升高，都使靜脈迴心血量減少；牽拉內臟、刺激腹肌均可引起迷走神經反射使心率減慢和血壓降低，影響正常的迴圈功能，這種不良影響常常延續到術後。因此，術後應加強對生命體症的監測，保持有效的迴圈功能，適當地加快補液的速度，一方面可加快迴圈代謝功能，使殘餘麻醉藥儘快排除。另一方面，可彌補術中補液不足、失血、第三間隙形成引起的大量功能性細胞外液減少等導致的血容量不足。

2．2 積極改善呼吸功能。從表2反映出，長時間手術的患者對術後呼吸功能的影響是很大的，咳嗽、咳痰、胸悶第二組明顯高於第一組，術後由於全身麻醉藥物的殘餘作用不同程度地會抑制呼吸中樞而使通氣功能減弱、潮氣量降低和呼吸頻率改變，加之，肌鬆藥殘餘作用亦可引起不全呼吸道梗阻而導致通氣不足，患者會感到胸悶不適，同時，長時間的氣道插管，易刺激引起肺部感染致咳嗽、咳痰頻繁，因此，術後積極改善呼吸功能很有必要。

2.2.1 有效的傷口鎮痛。肺容量降低是術後肺功能障礙的常見原因，特別是腹部大手術後，因腹壁創傷、手術刺激、術後疼痛、腹帶過緊等因素，使胸、腹的順應性降低，膈肌運動受限，限制了肺的膨脹。[3] 有效的腹部傷口鎮痛能恢復正常的腹式呼吸，增加肺活量，改善通氣功能，目前我院運用的椎管內或靜脈內連續鎮痛泵，鎮痛效果持續、有效，緩解了疼痛反應對呼吸的抑制。

2.2.2 早期採取半臥位。患者手術回到病室後，血壓平穩，神志清醒，應及早採取半臥位。由於腹部手術刺激、術後腹脹，膈肌運動受限，限制了肺的膨脹。早期採取半臥位，有利於膈肌下降，呼吸功能的恢復；也有利於腹腔滲液的引流，以預防膈下感染、膈肌痙攣對呼吸造成的不良反應，也能減少術後呃逆的發生。

2.2.3 促進有效的咳嗽排痰。有效的咳嗽排痰，可減少肺不張的發生，並能保持呼吸道的通暢。在有效鎮痛的同時，教會病員和家屬正確咳嗽排痰的方法，可應用胸壁扣擊法、腹壁保護法、喉部按壓法、體位引流法來有效地完成咳嗽排痰。

2.2.4 加強膈肌功能訓練。研究結果表明，[ 4]腹部手術後通氣功能降低的主要原因是腹腔臟器操作所致反射性膈神經傳出抑制，特別是長時間手術患者，抑制作用更加明顯。因此，術後指導患者進行膈肌功能訓練，可加快恢復正常的通氣功能。可囑咐患者採取半臥位，指導患者緩慢用力深吸氣，收縮腹部並縮脣用力呼氣，每日訓練3-4次，每次10分鐘，以增加膈肌的運動，減少氣道死腔，改善通氣功能。

2. 3 促進胃腸功能的恢復。從表5看，腸蠕動、進食的恢復時間，第二組明顯滯後於第一組。由於長時間的麻醉抑制、手術創傷，水、電解質紊亂，術後緊張焦慮、切口疼痛等引起植物神經功能的紊亂，使胃腸蠕動在術後長時間受到抑制。為此，我們採取了以下措施：

2.3..1 保持電解質的平衡。由於術中失血失液、術後大量引流液的流出，造成大手術後電解質的紊亂，如低鉀、低鈉可抑制胃腸平滑肌的收縮，影響胃腸動力的恢復。因此，術後要嚴密觀察電解質的變化，根據情況，及時補充。一般嘔吐、腹瀉、腸和膽道引流所致的低血鈉，為低容量性低鈉，必須既補充容量，也補充鈉。

2.3.2腸蠕動恢復的鍛鍊。一般術後1-3天，腸蠕動逐漸恢復，肛門排氣，腹脹自行消退。如術後數日仍未排氣，聽診無腸鳴音，應積極採取措施，促進腸蠕動的恢復。在持續胃腸減壓的情況下，可幫助腹部按摩，從升結腸、橫結腸、降結腸作單向反覆按摩，能促進肛門的排氣。鼓勵患者作肢體伸屈活動，協作變換臥位。也可用鍼灸療法來刺激腸蠕動的恢復。

2.3.3飲食刺激法。對於腹部手術的患者，早期恢復自行進食，對術後的康復很有幫助，胃腸道營養物質的攝入，可加強腸粘膜的屏障作用，防止細菌移位引起的感染，同時，也可預防胃腸道菌群失調的發生。在臨床上，一般待腸蠕動恢復，腹脹消退，才給予進食，往往使進食的時間被延後。為此，我們通過嘗試，認為可主動通過飲食刺激法，來促進腸蠕動的恢復。在胃管拔除後，可先給予少量溫鹽水，通過溫度和滲透壓的改變和刺激，以及通過吞嚥、咀嚼等一系列消化過程，逐步激起腸蠕動反應，待腸蠕動恢復後，再過度到正常飲食。

2.4加強舒適護理。長時間手術的患者在術後有比較多的不適反應，從表2看，有腰痠背痛、咽喉疼痛、胸悶不適等，因此，我們在術後採取了一系列舒適護理。早期採取半臥位、適時協助改變多臥位方式、配合多軟枕襯墊身體支撐點、氣墊床的應用，都能避免肌群、韌帶、肌腱的過分牽拉伸長，緩解術後腰痠背痛。患者體力有所恢復後，早期督促四肢活動、端坐、行走可疏通經絡、促進迴圈。留置胃管期間，保持口腔清潔衛生，同時給予霧化吸入每日二次，既可稀釋痰液幫助咳出，又可溼潤溫暖咽喉部，減輕疼痛，預防咽喉炎的發生。

3.小結
  通過臨床觀察和對照，我們發現手術時間對全麻腹部術後康復的影響因素是多方面 的，特別是對長時間手術的患者，我們應高度重視，只有積極、及時、有效地採取一系例相應措施，才能綜合提高全麻腹部手術患者的康復質量。

參考文獻：
1．吳文源， 等症狀自評量表. 中華精神科雜誌，1986，19（5）：121-293
2．3．謝榮主編. 麻醉學. 第三版. 科學出版社，1994，656. 657.
4．Fratacci MD，Kimball WR，Wain JC，et al. Diaphragmatic shortening after thotacic surgery in humans . Anaesth， 1993 [ec1]