手術治療急性重症膽管炎臨床分析
【摘要】目的 探討手術治療急性重症膽管炎的療效以及影響療效因素。方法 選擇適當手術方式治療46例急性重症膽管炎，經隨訪3年所有病例，統計各種併發症，治療效果。結果 在本組病例中，治癒42例、復發3例、死亡1例。結論 急性重症膽管炎應根據患者實際情況及時選擇治療方案和手術方式，治療結果與手術方式，併發症密切相關。
【關鍵詞】急性重症膽管炎；手術；併發症
【Abstract】Objective To discuss the clinical efficacy of operation therapy for acute severe cholangitis and the factors of infecting efficacy.Methods TO choose the proper operation for treating the 46 patients of acute severe cholangitis, fellow up the scent in 3 years and collect the syndrome ,opration and prognosis.Results 46 patients of acute severe cholangitis 42 were cured, 3 recrudescence and 1 death.Conclusion The patient with acute severe cholangitis should be operated with proper mode of operation on time and the prognosis has the close correlation with the mode of openation and complication .
急性重症膽管炎（Acute cholangitis of severe type ACST）是膽管嚴重有急性梗阻性化膿性感染，是膽道系統感染中最嚴重的一種疾病，常伴有膽管內壓升高[1]。具有起病急、病情發展快，病死率高等特點[2]。病人除了有右上腹痛、畏寒發熱，黃疸三聯徵外，還伴有休克和神經症狀五聯徵[3]。我院外科自2000年2月-2010年3月共治療ACST46例，效果良好，現就ACST診斷，手術時機、手術方法及有關注意事項分析如下。
1.1 一般資料
本組46例，女39例，男7例，年齡45-73歲（平均57.2歲），所有患者均有膽道病史，就診時間4-76小時。
1.2 臨床表現與診斷
有典型charcot 三聯徵者30例，有神經精神症狀者10例，出現血壓下降者（收縮壓＜75mmHg）或脈搏＞120次/分者21例，體溫＞39℃者28例，白細胞＞20×109/L者38例，上腹部腹膜炎體徵34例，所有病例腹部B超提示不同程度膽囊腫大，膽總管擴張。診斷主要依據病史、體檢、實驗室、B超等進行確診；全部病例診斷均符合1983全國膽道疾病專題討論會議制定的診斷標準[4]。
2 治療與結果
2.1 治療方法：
本組46例均行手術治療，其中膽囊切除膽總管探查切開減壓+T管引流術34例，膽總管探查+T管引流10例，膽囊造瘻膽總管探查+T管引流2例。
2.2 結果
本組46例手術中，治癒42例，復發3例，死亡1例，為多器官功能衰（MOF）。
3 討論
3.1 ACST的診斷 重症急性膽管炎的臨床表現與膽管梗
阻部位、範圍及細菌毒力、患者的免疫力以及就診早晚、治療是否及時有效密切相關。多數病人出現典型charcot三聯徵及Reynald’s五聯徵即可明確診斷，如無“三聯徵”者需要有全身炎性反應和膽管梗阻的證據和其他實驗室檢查[5]。要充分認識ACST的危害性，中華醫學會提出診斷標準，強調在臨床上出現休克或未出現休克但有①精神症狀。②P＞120次/分。③WBC＞20×109/l。④體溫＞39℃或低於36℃。⑤膽汁為膿性，經切開膽管時壓力明顯增高。⑥血培養陽性。具有6項中2項即可確定[6]。以避免遲診或漏診，造成不可挽回局面。
3.2 根據患者個體情況早期手術 過去單純保守治療ACST病死亡率較高，現改行急診膽總管減壓引流後病死率一般已降至20%左右，因此早期引流膽管解除梗阻是各項治療措施中首要的和根本性措施[7]。我們認為應根據患者個體情況決定治療方案，尤其把握好術前、術中、術後幾個重要環節。術前包括快速有效的抗休克治療，由於休克易致組織器官灌流不足可發展為器官功能衰竭；因此術前應及時快速輸液、擴容抗休克改善重要器官的組織灌流以保證手術順利進行。術中重點把握手術方式選擇，術後主要在繼續處理合並症方面的防治。
3.3 損傷控制性手術在ACST中的應用：ACST的基本病理變化是膽道的梗阻及感染，抗休克或抗感染在膽道壓力未解除的情況下治療難奏效，早期膽道減壓引流是降低ACST病死率的主要措施，不矢時機進行手術以後形成共識[8]。手術治療原則對已確ACST患者應在出現休克或精神症狀之前採取積極手術，對已出現休克者，可不急於手術，先行抗休克治療，病情一旦穩定或好轉，即可施行膽道減壓引流術。目前隨著損傷性控制手術（damage control surgery ,DCS）這一新的急救手術觀念出現，認識到在嚴重全身炎症性反應狀態下可引起生理內環境紊亂，免疫功能抑制，而過早施行復雜的確定性手術，不但不能緩解病情，反而可能加重多器官功能不全綜合徵[9]。在ACST治療中根據病人病情，早期有效控制膽道壓力，維持機體內環境穩定，使病人安全度過急性期是提高嚴重反應狀態下救治成功率的關鍵。
3.4 手術方式 ACST手術治療目的是解除梗阻和引流膽道，主要視梗阻的位置，性質和病人的情況而定。力求簡單，安全有效，肝外型ACST常規膽總管探查+T管引流，若膽囊壞疽或膽囊結石者，病人情況允許則行膽囊切除，否則寧可行膽囊造瘻術，對老年體弱者，情況良好，若膽總管直徑≥2.5cm，可行膽總管十二指腸吻合術，這對預防結石復發有利[10]。對肝內型ACST，順將引流管放置於梗阻以上的肝內膽管方可達到有效引流，要重視術中仔細探查，尤其左右肝管的探查。
3.5 併發症的防治 ACST的基本病理變化是膽道梗阻及膽道感染，並由此形成惡性迴圈，導致敗血症、高膽紅素血癥，最終導致肝心肺腎等多器官功能損傷或衰竭，因此重要器官的保護顯得十分重要。使用強有力抗生素，抗休克同時，保持水鹽電解質平衡，吸氧等綜合治療。
總之，對於ACST，要爭分奪秒進行搶救，掌握手術時機，早期膽道探查減壓，術中根據病情采用快速、簡捷、安全有效的手術方式，既能降低病死率，減少併發症，更有利於病人早期康復。
參 考 文 獻
[1]唐慶餘,王茂信.老年重症急性膽管炎68例治療體會[J]．中國現代醫學雜誌，2005,15: 9．
[2]黃志強.努力提高急性化膿性膽管炎的治療效果[M]//．中國外科專家經驗文集．瀋陽：瀋陽出版社，1993：600-603．
[3]陳安平,魯美麗，高珂．重症急性膽管炎的急診腹腔鏡治療22例[J]．中華肝膽外科雜誌，2004，10（11）：724．
[4]黃志強.肝膽管結石專題討論會紀要[J]．中華外科雜誌，1983，21（5）：372-373．
[5]Keita w,TadahiroT,Yoshifumi k,et al．Diagnostic criteria and severity assessment of acute Guidelines,J Hepatobiliary pancreat surg,2007,14:52-58.
[6]劉永雄．重症急性膽管炎的診斷與預防指標[J]．實用外科雜誌，1990，10（12）：618．
[7]陳顥，王兆剛，田健偉,等．急性重症膽管炎治療體會[J]．中國普外基礎與臨床雜誌，2005，12（4）：354-355．
[8]林洪遠，盛志勇，全身尖性反應和mops認識的變化及現狀，中國危重病急救醫學，2001，18：643-646。
[9]Johnson Jw,GraciasVH,SchwahCW,et al．Evolution in damage contral for exsanguinatingpenetrating abdominal iniury．J Trauma,2001,51:261-271.
[10]Liu JX,ANCH ,MENG XI,etal．Intervention therapy for acute obstructive suppurative cholangitis[J].china journal of modern medicine.2004,14***5***:100-101.chinese.
【關鍵詞】急性重症膽管炎；手術；併發症
【Abstract】Objective To discuss the clinical efficacy of operation therapy for acute severe cholangitis and the factors of infecting efficacy.Methods TO choose the proper operation for treating the 46 patients of acute severe cholangitis, fellow up the scent in 3 years and collect the syndrome ,opration and prognosis.Results 46 patients of acute severe cholangitis 42 were cured, 3 recrudescence and 1 death.Conclusion The patient with acute severe cholangitis should be operated with proper mode of operation on time and the prognosis has the close correlation with the mode of openation and complication .
急性重症膽管炎（Acute cholangitis of severe type ACST）是膽管嚴重有急性梗阻性化膿性感染，是膽道系統感染中最嚴重的一種疾病，常伴有膽管內壓升高[1]。具有起病急、病情發展快，病死率高等特點[2]。病人除了有右上腹痛、畏寒發熱，黃疸三聯徵外，還伴有休克和神經症狀五聯徵[3]。我院外科自2000年2月-2010年3月共治療ACST46例，效果良好，現就ACST診斷，手術時機、手術方法及有關注意事項分析如下。
1.1 一般資料
本組46例，女39例，男7例，年齡45-73歲（平均57.2歲），所有患者均有膽道病史，就診時間4-76小時。
1.2 臨床表現與診斷
有典型charcot 三聯徵者30例，有神經精神症狀者10例，出現血壓下降者（收縮壓＜75mmHg）或脈搏＞120次/分者21例，體溫＞39℃者28例，白細胞＞20×109/L者38例，上腹部腹膜炎體徵34例，所有病例腹部B超提示不同程度膽囊腫大，膽總管擴張。診斷主要依據病史、體檢、實驗室、B超等進行確診；全部病例診斷均符合1983全國膽道疾病專題討論會議制定的診斷標準[4]。
2 治療與結果
2.1 治療方法：
本組46例均行手術治療，其中膽囊切除膽總管探查切開減壓+T管引流術34例，膽總管探查+T管引流10例，膽囊造瘻膽總管探查+T管引流2例。
2.2 結果
本組46例手術中，治癒42例，復發3例，死亡1例，為多器官功能衰（MOF）。
3 討論
3.1 ACST的診斷 重症急性膽管炎的臨床表現與膽管梗
阻部位、範圍及細菌毒力、患者的免疫力以及就診早晚、治療是否及時有效密切相關。多數病人出現典型charcot三聯徵及Reynald’s五聯徵即可明確診斷，如無“三聯徵”者需要有全身炎性反應和膽管梗阻的證據和其他實驗室檢查[5]。要充分認識ACST的危害性，中華醫學會提出診斷標準，強調在臨床上出現休克或未出現休克但有①精神症狀。②P＞120次/分。③WBC＞20×109/l。④體溫＞39℃或低於36℃。⑤膽汁為膿性，經切開膽管時壓力明顯增高。⑥血培養陽性。具有6項中2項即可確定[6]。以避免遲診或漏診，造成不可挽回局面。
3.2 根據患者個體情況早期手術 過去單純保守治療ACST病死亡率較高，現改行急診膽總管減壓引流後病死率一般已降至20%左右，因此早期引流膽管解除梗阻是各項治療措施中首要的和根本性措施[7]。我們認為應根據患者個體情況決定治療方案，尤其把握好術前、術中、術後幾個重要環節。術前包括快速有效的抗休克治療，由於休克易致組織器官灌流不足可發展為器官功能衰竭；因此術前應及時快速輸液、擴容抗休克改善重要器官的組織灌流以保證手術順利進行。術中重點把握手術方式選擇，術後主要在繼續處理合並症方面的防治。
3.3 損傷控制性手術在ACST中的應用：ACST的基本病理變化是膽道的梗阻及感染，抗休克或抗感染在膽道壓力未解除的情況下治療難奏效，早期膽道減壓引流是降低ACST病死率的主要措施，不矢時機進行手術以後形成共識[8]。手術治療原則對已確ACST患者應在出現休克或精神症狀之前採取積極手術，對已出現休克者，可不急於手術，先行抗休克治療，病情一旦穩定或好轉，即可施行膽道減壓引流術。目前隨著損傷性控制手術（damage control surgery ,DCS）這一新的急救手術觀念出現，認識到在嚴重全身炎症性反應狀態下可引起生理內環境紊亂，免疫功能抑制，而過早施行復雜的確定性手術，不但不能緩解病情，反而可能加重多器官功能不全綜合徵[9]。在ACST治療中根據病人病情，早期有效控制膽道壓力，維持機體內環境穩定，使病人安全度過急性期是提高嚴重反應狀態下救治成功率的關鍵。
3.4 手術方式 ACST手術治療目的是解除梗阻和引流膽道，主要視梗阻的位置，性質和病人的情況而定。力求簡單，安全有效，肝外型ACST常規膽總管探查+T管引流，若膽囊壞疽或膽囊結石者，病人情況允許則行膽囊切除，否則寧可行膽囊造瘻術，對老年體弱者，情況良好，若膽總管直徑≥2.5cm，可行膽總管十二指腸吻合術，這對預防結石復發有利[10]。對肝內型ACST，順將引流管放置於梗阻以上的肝內膽管方可達到有效引流，要重視術中仔細探查，尤其左右肝管的探查。
3.5 併發症的防治 ACST的基本病理變化是膽道梗阻及膽道感染，並由此形成惡性迴圈，導致敗血症、高膽紅素血癥，最終導致肝心肺腎等多器官功能損傷或衰竭，因此重要器官的保護顯得十分重要。使用強有力抗生素，抗休克同時，保持水鹽電解質平衡，吸氧等綜合治療。
總之，對於ACST，要爭分奪秒進行搶救，掌握手術時機，早期膽道探查減壓，術中根據病情采用快速、簡捷、安全有效的手術方式，既能降低病死率，減少併發症，更有利於病人早期康復。
參 考 文 獻
[1]唐慶餘,王茂信.老年重症急性膽管炎68例治療體會[J]．中國現代醫學雜誌，2005,15: 9．
[2]黃志強.努力提高急性化膿性膽管炎的治療效果[M]//．中國外科專家經驗文集．瀋陽：瀋陽出版社，1993：600-603．
[3]陳安平,魯美麗，高珂．重症急性膽管炎的急診腹腔鏡治療22例[J]．中華肝膽外科雜誌，2004，10（11）：724．
[4]黃志強.肝膽管結石專題討論會紀要[J]．中華外科雜誌，1983，21（5）：372-373．
[5]Keita w,TadahiroT,Yoshifumi k,et al．Diagnostic criteria and severity assessment of acute Guidelines,J Hepatobiliary pancreat surg,2007,14:52-58.
[6]劉永雄．重症急性膽管炎的診斷與預防指標[J]．實用外科雜誌，1990，10（12）：618．
[7]陳顥，王兆剛，田健偉,等．急性重症膽管炎治療體會[J]．中國普外基礎與臨床雜誌，2005，12（4）：354-355．
[8]林洪遠，盛志勇，全身尖性反應和mops認識的變化及現狀，中國危重病急救醫學，2001，18：643-646。
[9]Johnson Jw,GraciasVH,SchwahCW,et al．Evolution in damage contral for exsanguinatingpenetrating abdominal iniury．J Trauma,2001,51:261-271.
[10]Liu JX,ANCH ,MENG XI,etal．Intervention therapy for acute obstructive suppurative cholangitis[J].china journal of modern medicine.2004,14***5***:100-101.chinese.