部分藥物致錐體外系反應的診治體會

    【關鍵詞】錐體外系反應  部分藥物  氫溴酸東莨菪鹼
        隨著臨床藥物的廣泛應用，部分醫務人員對有些藥物又缺乏充分的瞭解，藥物不良反應時有發生，不僅使病情加重，而且增加了醫療費用，嚴重者甚至危及患者生命，引發諸多醫療糾紛。藥物致錐體外系不良反應的臨床表現多樣，並與某些疾病具有相同臨床表現而致誤診誤治。筆者自1999年2月～2011年9月共收治因藥物致錐體外系不良反應23例。現將診治體會分析如下：
        1 臨床資料
        1.1 本組23例患者，男性15例，女性8例。年齡4～65歲，平均36.8歲。原發疾病：急性胃腸炎6例，食物中毒3例，小兒抽動症2例，美尼爾氏綜合症4例，頑固性呃逆3例，過敏性蕁麻疹4例，偏頭痛1例。分別應用甲氧氯普胺7例，鹽酸硫必利5例，異丙嗪3例，氟哌啶醇2例，鹽酸氟桂利嗪3例，吡哌酸1例，多潘立酮2例。
        1.2 臨床表現 本組患者錐體外系不良反應的臨床表現主要有：急性肌張力障礙17例，出現強迫性張口、伸舌、斜頸、雙眼向上凝視、呼吸運動障礙及吞嚥困難等表現；面容呆板、動作遲緩、肌肉震顫、流涎等帕金森綜合徵樣症狀7例；遲發性運動障礙，出現口—舌—頰三聯徵，如吸吮、舔舌、咀嚼等4例。
        1.3 誤診病例 共9例。分別為：癔症3例，腦梗塞3例，低鈣抽搐2例，癲癇1例。
        1.4 輔助檢查 15例血生化檢查：血鈣及電解質未見異常。20例頭顱CT檢查：4例老年患者有腔隙腦梗死。13例腦電圖檢查未見異常。
        1.5 治療與結果 考慮為藥物致錐體外系不良反應的患者，均立即停用相關藥物。
並給予氫溴酸東莨菪鹼注射液0.3mg～0.6mg靜脈點滴，咪達唑侖2～10mg靜注或***5～10mg肌注或靜注，輸液葡萄糖、生理鹽水等1000～3000ml，8例曾應用呋塞米20mg靜注以利尿促排洩。經治療20分鐘～6小時，症狀完全消失或緩解，有效率100%。
        2 討論
        錐體外系是人體運動系統的組成部分，其主要功能是調節肌張力、肌肉的協調運動與平衡。這種調節功能有賴於其調節中樞的神經遞質多巴胺和乙醯膽鹼的動態平衡，當多巴胺減少或乙醯膽鹼相對增多時，則可出現膽鹼能神經亢進的症狀，出現肌張力增高、面容呆板、動作遲緩、肌肉震顫、流涎等帕金森綜合徵樣症狀；急性肌張力障礙，出現強迫性張口、伸舌、斜頸、呼吸運動障礙及吞嚥困難；靜坐不能，出現坐立不安、反覆徘徊；遲發性運動障礙，出現口—舌—頰三聯徵，如吸吮、舔舌、咀嚼等，這就是錐體外系反應[1]。
        錐體外系反應的機制，是新紋狀體中存在的抑制性多巴胺遞質和興奮性乙醯膽鹼遞質之間的功能失調[2]。多種抗精神病藥物、中樞性鎮吐藥、抗癲癇藥物、抗組織胺藥甚至部分抗菌藥，通過阻滯邊緣系統、下丘腦、黑質網狀體、延髓等部位的多巴胺受體，這樣乙醯膽鹼功能相對佔優勢引起協調障礙進而出現錐體外系反應的副作用[3]。
        本組病例應用M膽鹼受體阻斷藥氫溴酸東莨菪鹼，它對眼平滑肌、中樞神經系統的抑制作用較阿托品強，抑制大腦皮層，特別是運動區，對抗乙醯膽鹼功能亢進，調節興奮乙醯膽鹼遞質與多巴胺遞質之間的功能平衡[4]。再加用鎮靜類藥物如短速效的咪達唑侖等，以及促排洩輸液等治療措施，從而達到良好的療效。
        藥源性錐體外系反應在臨床上尤常見。有多種常用藥具有引起錐體外系反應副作用的藥物，如異丙嗪、咳必清、阿托品、甲氧氯普胺、甲硝唑、西米替丁、氯丙嗪、奮乃靜等。這些藥物都可在一定程度上產生錐體外系興奮作用，並可導致中樞神經系統對錐體外系的控制失調，使得錐體外系興奮性增強，結果由錐體外系控制的肌力和肌緊張度失控，從而引起一系列與肌力和肌緊張相關的症狀和體徵。藥源性錐體外系反應發作時間數分鐘到數小時不等，有時可持續更長時間。不伴發熱等其他嚴重症狀，神志清。腦電圖及腦CT均無重要異常發現。預後較好。藥源性錐體外系反應是完全可以有效預防的，關鍵在於要遵醫囑用藥，不要輕易加大用藥劑量，要注意用藥的途徑、方法、個體化劑量，更不要隨意買藥來服用。如果出現異常要立即停藥，並與醫生極時取得聯絡。
        本組9例誤診原因：病史採集不詳細，未詳細詢問服藥史，診斷思路狹窄，對藥物致錐體外系不良反應的臨床表現不瞭解、不熟悉。 
參 考 文 獻
[1] 安德仲.神經系統疾病鑑別診斷學.北京：人民衛生出版社.2000.618-622.
[2] 楊藻宸.醫用藥理學.第3版.人民衛生出版社.1997. 124-132.
[3] 楊建華，唐元萍.胃復安致錐體外系反應22例分析.中國醫學文摘.內科學.2006.27.6.
[4] 陳伯鑾.臨床麻醉藥理學.北京：人民衛生出版社。2000.217.