病理檢查

[拼音]：jiejiebing

[英文]：sarcoidosis

一種慢性非乾酪性肉芽腫，可影響到身體任何組織，肺是最常罹患的器官。臨床表現輕者可無症狀，重者可有氣促、呼吸困難和低氧血癥。 X射線檢查初期多為雙側肺門及縱隔淋巴結腫大，後期可為侷限性和（或）瀰漫性肺間質浸潤，最後可發展為肺間質纖維化。是病因未明的全身性疾病，可形成多系統的肉芽腫。常侵犯青、中年，女性尤易罹病。克韋因氏反應可為陽性。細胞免疫降低，表現為結核菌素型遲發性變態反應受抑制。由於胸腺衍化的淋巴細胞（ T細胞）和骨髓衍生的淋巴細胞 (B細胞)的細胞調節功能障礙致使體液免疫球蛋白增加。故有人認為本病為免疫性疾病。血清血管緊張素轉化酶測定，支氣管肺泡灌洗術和放射性核素67Ca掃描，對於協助診斷、判斷結節的活動性和預後有一定意義。臨床病程差異很大，輕者為自限性，能自然吸收。重者可形成廣泛性進行性的肉芽腫及纖維化，侵犯心、肺、腎，最重者可發生心臟猝死、肺心病、腎功能衰竭。甾類固醇類藥物可緩解臨床症狀、抑制類症和肉芽腫的形成。為預防臨床復發，應服藥兩年。

發病機理

本病多侵犯肺部（佔92～95％）。過去發現結節病人的細胞免疫功能下降，體液免疫功能增高。末梢血中淋巴細胞及T淋巴細胞明顯減少，延遲型皮試呈陰性或減弱。B淋巴細胞增加，血中γ球蛋白增高。近年來，由於支氣管肺泡灌洗術的應用，發現活動性結節病人，免疫效應細胞總數較正常人或某些肺部疾病明顯增高。T淋巴細胞數增加甚多，說明結節病時，病變區域性T淋巴細胞的免疫功能並非下降而是增高。

在某些抗原刺激下，肺泡內T淋巴細胞及巨噬細胞被啟用（活化）。被啟用的 T淋巴細胞釋放出單核細胞趨化因子和巨噬細胞移動抑制因子，使血液中的單核細胞向肺泡結構中聚集及停留。另一方面被啟用的巨噬細胞釋放白細胞間介素-Ⅰ(IL-Ⅰ)，在區域性環境中啟用T淋巴細胞，使其分裂增生，形成以 T淋巴細胞和單核細胞的炎症或免疫效應細胞浸潤為主的肺泡炎，即結節病的早期階段，這些細胞成分以後構成肉芽腫團塊。同時白細胞間介素 -Ⅰ還能刺激白細胞間介素-Ⅱ(IL-Ⅱ)的釋放，白細胞間介素-Ⅱ刺激B淋巴細胞以多克隆形式產生免疫球蛋白，出現高γ球蛋白血癥。病變進展時，肺泡炎的細胞成分不斷減少，類上皮細胞逐漸增多在其所分泌的肉芽腫激發因子等作用下逐漸形成典型的非乾酪性結節性肉芽腫。最後，巨噬細胞釋放的纖維連線素能吸引大量的纖維母細胞，並使其與細胞外基質粘附，加上巨噬細胞所分泌的纖維母細胞生長因子，使纖維母細胞進一步增加，同時周圍炎症和效應細胞進一步減少以至消失而導致纖維化。

結節病的全身免疫與區域性免疫明顯不同，有人認為結節病時細胞免疫的重新分配即免疫效應細胞主要集中在病變活動部位。

結節病肉芽腫的形成是入侵抗原或致裂原與抗體間防禦機制互相作用的結果。反應性的高低，在某種程度上反應病人防禦功能的強弱。

病理

病理特徵為不形成乾酪化的類上皮細胞肉芽腫（由區域性組織細胞的炎性增生形成境界明瞭的結節狀病灶）。偶在結節病結節中發生纖維素性壞死。是以無抗體參與的細胞免疫的異常反應即遲延型過敏反應（即Ⅳ型變態反應）為基礎的。顯微鏡下可見病變組織中有多個均勻分佈、大小和形態一致的上皮樣細胞結節，但無干酪壞死，極少結節中可見纖維素性壞死。在結節內可見郎漢斯氏細胞，其中有呈卵圓形、同心圓形嗜鹼性環層體的紹曼氏小體和以微細點狀為中心向周圍放射出細絲的星狀小體。結節周圍淋巴細胞較少。為了與結核病鑑別，應除外抗酸桿菌的存在。

類上皮樣細胞肉芽腫在肺泡壁上生長，所以病的早期即出現肺功能的彌散功能損害，並沿小葉間隙、肺內血管、大氣管、淋巴管周圍廣泛分佈。使肺的彈性減小，順應性降低。早期結節可以消退，多數病人呈慢性過程。由肉芽腫周圍向中心發生纖維性變或玻璃樣病灶，形成無細胞構造的團點，少數病人在晚期發生廣泛肺間質纖維化而出現限制性通氣障礙，因通氣血流不匹配而出現動脈血氧飽和度降低，若過度通氣則發生低碳酸血癥。

流行學

可能與地理位置、人種、氣候有關。如北歐、美國多見，加拿大、澳大利亞、南美、非洲次之，亞洲最少；在美國、南非，黑種人患病率高於白種人10倍，黃種人最少；寒冷地帶患病率較溫帶要高，亞熱帶最少。

臨床表現

患病率女性高於男性，年齡以20～50歲最多。

多侵犯胸內器官，也可侵犯肺外淋巴結、眼、面板、肝、脾、腎、骨、腮腺、心臟等器官。

胸內結節病患者有40％無任何症狀，多經肺部透視檢查發現。有症狀者為低熱、乾咳、胸悶、乏力等與結核中毒症狀不易區分。起病多較緩慢，少數病人以發熱、結節性紅斑、關節痛而呈急性發病。胸內結節病常併發虹膜睫狀體炎，表淺淋巴結腫大，肝、脾腫大等。晚期結節病，因肺部已形成纖維化，出現氣短、胸痛、紫紺等肺心病症狀及體徵。

肺部結節病的X射線分期（中國現行分類法）:Ⅰ期為雙側肺門和縱膈淋巴結腫大期；Ⅱ期為雙側肺門淋巴結腫大，同時在肺部出現了病變；Ⅲ期僅有肺部病灶，包括肺纖維化。雙側肺門淋巴結腫大者，預後好。此外，結節病侵及支氣管可出現肺不張、肺大泡、胸腔積液等。

有些學者主張將結節病的肺部變化分為 0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，0期，X射線檢查正常約佔5～10％，為病的開始階段，某些病人可經縱隔鏡或肺活檢證明為肉芽腫性疾病。Ⅰ期，兩側肺門淋巴結腫大佔50％以上，為結節病胸部X射線的最早改變。Ⅱ期，兩側或單側肺門淋巴結腫大合併肺浸潤，佔25～30％。Ⅲ期，肺浸潤佔15％。

胸外結節病的症狀以受侵犯器官的區域性症狀為主。結節病引起眼部受侵約佔25％，表現為葡萄膜炎、急性或慢性虹膜睫狀體炎。重者可引起繼發性青光眼、白內障，不經治療少數病人可失明。

面板結節病較常見，表現為結節性紅斑、丘疹、皮下結節，女性易出現面板損害。

中樞神經受侵以顏面神經麻痺最為多見，侵及腦垂體前葉可引起尿崩症。

心臟可引起心肌結節病，發生猝死。生前不易被診斷。心電圖上有時可表現為多種不同型別的心律不齊和傳導阻滯。

診斷

根據病史、臨床或胸部 X射線檢查可以作出擬診，但必須經過組織活檢方能確診。已確診者仍需進一步判斷是否為活動期，以決定是否需要治療及判斷預後。

組織活檢，多采取周圍腫大淋巴結、前斜角肌脂肪墊淋巴結、皮疹、皮下小結節作活檢，或經纖維支氣管鏡作氣管內膜或肺組織的活檢。若能證明有不發生乾酪化的結節病結節便可確診。另外以活動性結節病人腫大的淋巴結或脾臟作抗原，注射於皮內，經一定時間後，切除注射部位面板作病理活檢，若證實為不發生乾酪化肉芽腫，即為陽性，這種方法稱為克韋因氏試驗。

確定結節病診斷後，可採用：

（1）血管緊張素轉化酶（簡稱S-ACE）測定試驗，結節病活動時此酶活性增高者佔70％。其原理為結節病時肺毛細血管上皮細胞與類上皮細胞分泌ACE到血清中，以馬尿醯－甘氨醯－甘氨酸作基質，使之與血清作用，血清中所含ACE水解基質後成為馬尿酸，測定馬尿酸量推算S-ACE活性。

（2）67Ga掃描γ射線閃爍照相術（簡稱67Ga掃描），注射微量67Ga到靜脈內，經48～72小時後以γ射線行閃爍照相，活動性結節病時67Ga沉著在有炎症部位。

（3）支氣管肺泡灌洗術(簡稱BAL)，通過纖維支氣管鏡楔住肺段，放入導管以生理鹽水灌洗後用負壓吸引出液體，計算細胞數、細胞分類，並進行生化、細菌、免疫、細胞學等檢查，若能證明T淋巴細胞肺泡炎的存在即屬活動性結節病。

鑑別診斷

應與Ⅰ期結節病鑑別者為肺門及縱隔淋巴結結核(多為單側淋巴結腫大，結核菌素試驗強陽性反應，抗結核治療有效)、肺癌併發縱隔淋巴結轉移（多為單側，咳嗽、咯血、胸痛，纖維支氣管鏡檢查及查痰癌細胞可呈陽性）、縱隔淋巴瘤（反覆高熱、全身淋巴結腫大，尤以頸部淋巴結腫大突出，淋巴結活檢可證實）、霍奇金氏病（肺門淋巴結腫大非對稱性，頸部淋巴結腫大，體重下降，肝、脾腫大，面板搔癢，骨髓穿刺證明裡德－斯特恩貝格二氏細胞可以鑑別）。應與Ⅱ期結節病鑑別者為特發性肺含鐵血黃素沉著症（二尖瓣狹窄病史，有咳嗽、咯血、氣促、胸膜滲液等）、組織細胞增多症（發熱，肝、脾、淋巴結腫大，骨質破壞，骨髓片上可見惡性網狀內皮細胞，泡沫細胞等）、鈹肺及塵肺（可據職業史加以鑑別）、肺泡癌（女性多見，胸痛及呼吸困難為早期症狀，咯大量泡沫樣痰，痰中可查到癌細胞等）、外源性過敏性肺泡炎（有吸入有機性抗原的病史，可以檢出已知抗原，用沉降抗體及誘發試驗鑑別）。Ⅲ期結節病應與侷限性慢性纖維空洞型肺結核作鑑別，肺結核有長期結核病史，結核菌素試驗陽性或強陽性，痰結核菌檢查陽性。

治療

病因不明，故無特效療法，腎上腺皮質激素為控制病變的有效藥物。激素應用與否意見尚不一致，對Ⅰ期病人有人主張馬上應用激素治療，但也有人主張觀察半年，若無縮小再用。下列情況為適應症：活動性眼病；進行性肺部病變； X射線檢查病灶增多和（或）肺功能異常；持續存在的高血鈣症及高尿鈣症；侵犯神經系統的病變；面板病變，尤其有顏面部皮損者；心肌結節病；有腎臟損害者；重度肝、脾腫大者。

有人報告吸入Budesonide代替長期激素治療，可減輕小氣道的收縮。新藥 Dellagacort也能控制急性症狀及減輕肺泡炎。