大專臨床醫學論文
注重實踐，培養正確的臨床診斷方法在臨床帶教工作中顯得尤為重要。下文是小編為大家整理的關於的範文，歡迎大家閱讀參考!
篇1
探析頸外靜脈穿刺及其護理干預在心源性
[摘要]目的探討頸外靜脈穿刺及其護理干預在心源性休克患者救治中的應用方法及價值。方法選擇2011年2月～2015年6月本院收治的心源性休克患者100例，按照隨機數字法分為兩組，各50例，觀察組實施頸外靜脈穿刺置管及護理相關干預，對照組進行外周靜脈置管及護理相關干預，比較兩組穿刺耗時、穿刺成功所需次數及留置時間，兩組干預前後患者心率及平均動脈壓變化情況，並統計兩組搶救成功率。結果觀察組穿刺耗時短於對照組***P<0.05***，穿刺成功所需次數少於對照組***P<0.05***，導管留置時間長於對照組***P<0.05***，干預後兩組心率慢於對干預前對照組***P<0.05***，平均動脈壓高於干預前***P<0.05***，且干預後觀察組心率慢於對干預後對照組***P<0.05***，平均動脈壓高於干預後對照組***P<0.05***，觀察組搶救成功率達到78.0%，顯著高於對照組的50.0%***P<0.05***。結論針對心源性休克患者，實施頸外靜脈穿刺及護理相關干預，能顯著縮短開放靜脈通道所需時間，減少穿刺次數，維持患者生命體徵平穩，提高救治成功率。
[關鍵詞]頸外靜脈;護理;心源性休克;救治;靜脈穿刺
心源性休克患者，因心臟泵血功能降低，機體有效迴圈血量顯著減少，從而導致體內交感神經一腎上腺髓質系統的顯著興奮，進一步加重心臟負擔，同時導致外周小動脈的收縮，進而引起外周血管總阻力的增加以及心肌耗氧量的增加，心臟負荷加重。如果能在早期進行干預，積極進行搶救，維持有效的心臟功能及迴圈血量，降低一系列應激反應導致的機體炎症因子釋放等瀑布效應，促進微迴圈的改善及體積血壓的維持，阻斷心源性休克病理生理過程的發展及惡化十分重要。
而針對休克患者，往往因其迴圈衰竭，外周靜脈塌陷，導致靜脈穿刺困難。此時選擇頸外靜脈穿刺置管，能較快的開通靜脈通道，有利於心血管活***物的使用以及血容量的維持，顯著縮短微迴圈缺血缺氧時間，改善患者預後。本研究主要探討頸外靜脈留置針穿刺在微迴圈衰竭患者搶救中的應用價值，現報道如下。
一、資料與方法
1.1一般資料
選擇2011年2月～2015年6月本院收治的心源性休克患者100例，所有患者均經臨床表現及既往病史確診為發生心源性休克，所有患者入組時均與其本人或家屬簽署知情同意書，並申報醫院倫理委員會批准，按照隨機數字法分為兩組，各50例，其中觀察組：男29例，女21例，年齡50～85歲，平均***75.3±2.1***歲，此次發病時間1～6h，平均***2.1±0.3***h，既往合併高血壓者42例，冠心病者49例，糖尿病者21例，慢阻肺者11例;對照組：男30例，女20例，年齡50～85歲，平均***75.5±2.1***歲，此次發病時間1～6h，平均***2.0±0.3***h，既往合併高血壓患者41例，冠心病患者48例，糖尿病患者20例，慢阻肺患者12例，兩組性別、年齡、病程及既往合併常見內科疾病等差異無統計學意義***P>0.05***，具有可比性。
1.2護理干預方法
1.2.1觀察組
***1***穿刺及留置導管護理：在穿刺過程前先使用5mL一次性使用注射器抽取少量稀釋肝素生理鹽水衝管並將穿刺針針頭與套管針進行連線，在持續負壓下將穿刺針針頭刺入血管病在可見通暢回血，此過程應儘量避免盲目進針而穿破血管，在穿刺過程中做好患者心理護理，穿刺成功後密切觀察穿刺部位是否存在滲血、滲液以及區域性腫脹與炎症表現，做到早期發現及時處理，同時儘量保證穿刺一次成功率，減少因穿刺對患者造成的疼痛刺激而加重心肌氧耗，一旦患者出現異常表現需及時處理，必要時拔除導管並行對症支援處理。穿刺成功後在日常護理中還應對穿刺部位周圍面板進行每天1次的碘伏消毒，並密切觀察敷料情況，一旦出現敷料滲溼等需要及時更換，以減少感染髮生。另外在患者洗頭、洗澡時，首先要加強對穿刺部位的護理保護，避免生水溼潤，同時在以上活動後還應配合及時的敷貼更換，減少因貼上不牢而導致的導管脫落或者感染。
***2***輸液過程護理：在通過頸外靜脈輸液時，首先要密切觀察輸液速度，因頸外靜脈較為粗大，故需要嚴格控制輸液速度尤其針對心源性休克患者，切實做好避免因輸液速度過快而造成的迴圈負荷過重而加重心衰甚至急性肺水腫的發生，當患者合併血容量不足且使用呼吸機時，因頸外靜脈與胸腔相隔較近，故需密切觀察嚴防液體走空甚至因胸腔負壓傳導而導致空氣進入可能。在每次輸液開始時需使用肝素鹽水注射器負壓回抽，確定回抽有血後再使用生理鹽水沖洗導並連線輸液器。如果回抽未見回血，注射器沖洗存在阻力時，應考慮留置針導管堵塞可能，應及時拔出留置針，此時切忌使用注射器加壓推注導致血栓栓塞。在輸液結束後，應使用肝素鹽水推注達到肝素封管作用，同時配合輕壓導管針前端後緩慢推注手法，已達到促使封答液體充滿導管針的目的，在肝素封管成功後及時夾管以確保封管液保留在套管針內達到抗凝效果。
***3***併發症預防的護理：在實施頸外靜脈穿刺過程及置管後留置期間，所有操作均應嚴格按照無菌技術進行，避免通過頸外靜脈留置針逆行抽血、採血操作，以減少醫源性感染的發生。留置過程中還應遵醫囑使用相應抗菌藥物預防和治療感染。針對穿刺點周圍面板使用無菌透明敷貼固定，並定期做好敷料更換及消毒處理，一旦出現敷貼的潮溼、鬆動、捲曲及滲血滲液等現象需要即刻更換，確保穿刺部位乾燥，避免區域性紅腫等炎症反應。同時還要做好患者的健康教育，告之其日常護理方法，避免使用手抓穿刺部位或導管等，尤其在洗頭與洗澡時，一定要做好避免淋溼穿刺部位敷貼的預防工作，留置導管期間加強個人衛生。臨床上為避免導管相關性感染，一般建議頸外靜脈穿刺置管後留置時間在7d以內，一般以3d為宜，在患者病情好轉後儘早拔除更換外周靜脈進行穿刺。
1.2.2對照組對照組則採用常規外周靜脈開放，對患者四肢淺表靜脈均進行暴露，通過多人同時操作法進行外周淺表靜脈的穿刺置管處理，其他護理措施如心理護理、飲食指導、生命體徵觀察等處理均與觀察組相同。
1.3觀察指標
對所有患者住院期間護理相關情況進行分析與總結，並通過電話及護理門診複查方式，進行持續1周的跟蹤隨訪，比較兩組穿刺耗時、穿刺成功所需次數及留置時間，兩組干預前後患者心率及平均動脈壓變化，並統計兩組搶救成功率。
1.4統計學處理
應用SPSS13.0進行，計量資料以***x±s***表示，採用t檢驗，計數資料以百分比表示，採用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
二、結果
2.1兩組穿刺耗時、穿刺成功所需次數以及留置時間比較
觀察組穿刺耗時顯著短於對照組***P<0.05***，穿刺成功所需次數顯著少於對照組***P<0.05***，導管留置時間顯著長於對照組***P<0.05***。
2.2兩組干預前後患者心率及平均動脈壓變化情況比較
兩組干預前心率及平均動脈壓差異無統計學意義***t=0.214、t=0.213，P>0.05***，干預後兩組心率顯著慢於對干預前對照組***t=15.583、t=6.845，P<0.05***，平均動脈壓顯著高於干預前***t=33.749、t=9.193，P<0.05***，且干預後觀察組心率顯著慢於對干預後對照組***t=9.436，P<0.05***，平均動脈壓顯著高於干預後對照組***t=25.340，P<0.05***。
2.3兩組搶救成功率比較
觀察組搶救成功率達到78.0%，顯著高於對照組的50.0%***P<0.05***。
三、討論
在心源性休克的救治過程中，經常遇到患者因迴圈衰竭而出現外周靜脈塌陷導致建立靜脈通道困難情況發生，此時未能及時開放靜脈通路，對於採血化驗以及搶救藥物的給予均造成極大影響，一旦遇到外周靜脈穿刺困難時，臨床上急需一種能及時解決問題的方法。針對該種情況，本研究推薦使用頸外靜脈穿刺置管。
本研究觀察組選擇頸外靜脈穿刺置管及護理相關干預，發現觀察組穿刺耗時短於對照組，穿刺成功所需次數少於對照組，導管留置時間長於對照組***P<0.05***。證實使用頸外靜脈穿刺，其穿刺耗時短，成功率高，且術後留置時間長，從而可顯著提高危重患者尤其是合併休克患者的救治成功率。究其原因可能與實施頸外靜脈穿刺及護理相關干預，因頸外靜脈是人體最粗大且相對錶淺靜脈之一，位於頭頸部，暴露簡單，同時頸外靜脈其管徑粗，在充分充盈時，其最大管徑甚至可達1.0cm，且該靜脈走行淺表，相對於頸部平行，且位置恆定易辨認，尤其在心跳驟停以及各種原因導致的休克狀況下均能清晰可見，故在針對危重患者實施搶救過程中護理人員不至因緊張而導致穿刺失敗甚至看不清或摸不清穿刺血管，且本研究觀察組針對實施頸外靜脈穿刺過程中加強患者心理干預，取得患者主動配合，針對可能併發症及時處理，減少併發症發生率，提高臨床護理效果，併為其他擬實施頸外靜脈穿刺患者做到示範作用，提高患者對治療信心及治療依從性。
同時雖然干預後兩組心率慢於對干預前對照組，平均動脈壓高於干預前，但干預後觀察組心率慢於對干預後對照組，平均動脈壓高於干預後對照組。證實實施頸外靜脈穿刺置管及護理相關干預，患者其生命體徵相對平穩，患者救治效果更為理想。究其原因可能與觀察組實施的頸外靜脈穿刺置管，在搶救心源性休克患者過程中，顯著避免了因微迴圈灌注不足導致的外周淺表靜脈塌陷而出現的外周靜脈穿刺困難，促使患者獲得及時藥物干預。縮短了穿刺時間，提高了穿刺成功率，同時有利於藥物快速進入患者體內而起到臨床效果。最後針對搶救成功率研究發現，觀察組搶救成功率達到78.0%，顯著高於對照組的50.0%***P<0.05***。亦進一步證實針對心源性休克患者使用頸外靜脈穿刺置管能顯著提高患者救治成功率。故通過本組研究可以認為：針對心源性休克患者，實施頸外靜脈穿刺及護理相關干預，能顯著縮短開放靜脈通道所需時間，減少穿刺次數，維持患者生命體徵平穩，提高救治成功率。
篇2
淺談兒科臨床醫學生綜合能力的培養
[摘 要]要適應社會發展的要求，醫學教育的關鍵在於提高醫學生的綜合素質與能力。 在兒科臨床教學過程中，通過理論到實踐相結合，注重培養學生的道德素質和解決問題的能力，從而提高醫學生綜合能力， 為其執業生涯奠定堅實的基礎。
[關鍵詞]兒科;臨床醫學生;綜合能力;培養
兒科學是一門涉及多系統、綜合多病種的臨床學科。兒科醫學已成為獨具特色的醫學學科，其病種繁多，跨年齡階段大，亞科分類多，工作量大;病兒不能表述主觀體驗，家長護子心切，容易激動等特點使兒科臨床醫學生無所適從，這對兒科臨床醫學生的綜合能力提出了更高的要求。所以，在兒科臨床教學中，不僅僅是培養醫學生的臨床能力，更是綜合能力的培養。
1 打好臨床基礎知識
知識是培養能力的基礎，沒有紮實的專業理論知識為基礎，談不上提高學生臨床綜合能力、兒科教學中強調學生的基礎理論、基本知識、基本技能學習，採用各種現代教學手段和方法將書本上的知識系統地傳授給學生，使學生對專業知識有一個系統的認識，學生有了紮實的臨床專業理論知識，可結合文獻檢索、計算機應用、外語等現代知識學習的工具和手段，培養自身探索前沿科學知識的能力，並提高綜合素質。舉辦兒科臨床基本技能操作比賽等，提高和強化學生的兒科醫學知識掌握，以達到培養有牢固的醫學基礎，有創造和開拓的能力，有對實際工作較強適應能力，並具備一定綜合科研素質的綜合型醫學人才之目的。
2 培養兒科臨床思維能力
醫學是一門實踐性很強的科學，兒科學作為醫學的一個分支，既有醫學的共性又有其特殊性。在指導學生進行臨床病例分析時注重學生主觀能動性的調動。病例的導人和問題的設定都作了精心的安排，並使學生面對真實病人，研究病因、病理、診斷、治療。使學生們由原來的只聽、只看，變成去尋、去學、去鑽，學習變被動為主動。例如，針對嬰兒腹瀉的病例討論，首先讓學生複習課堂理論，多方面收集有關資料，明確嬰兒腹瀉的病因、發病機制及臨床表現;再讓學生到臨床檢視患兒，由學生獨立完成病史採集和體格檢查，直觀地掌握由於腹瀉導致的不同程度脫水患兒的臨床表現，並根據臨床表現制訂出科學的補液方案，使理論知識與實際病例有機結合。
3 提高兒科臨床工作能力的培養
注重實踐，培養正確的臨床診斷方法在臨床帶教工作中顯得尤為重要。兒科臨床醫學生學習具備了基礎理論知識，對疾病的病因、發病機制、病理生理、臨床表現、輔助檢查、診斷標準、治療方案己有所瞭解。當一位新病人人院後能迅速做出診斷，為什麼做這樣的診斷，它和臨床、基礎理論是否相符，它應與哪些疾病鑑別，給出診斷依據和下一步的治療方案。同時，要激發兒科臨床醫學生學習熱情。兒科臨床醫學生對兒科臨床醫學生學習是醫學生將在校所學過的理論在畢業學習中進一步吸收、消化、理解的過程，是為今後轉人社會、參加工作打下一個堅實、較好基礎的重要階段，是提高醫學生臨床工作能力的主要途徑和環節。臨床實習時，帶教教師要變傳統的師生關係為民主、平等、互尊、互愛的工作夥伴關係，多與實習醫生交流，對他們的勞動成果給予肯定，充分尊重實習醫生的人格和自尊心。
4 尊重病人，加強醫學生溝通能力的培養
在兒科臨床教學中使學生認識到良好的醫療實踐取決於在尊重病人前提下，醫生、病人和病人家屬之間的相互理解。要得到病人的理解信任，首先要具有良好的醫德，要尊重病人。醫德是醫術發揮良好作用的基礎，是指導和支配醫護行為的靈魂，是提高醫療質量的前提岡。我們提倡學生換位思考，設身處地地從病人的角度，把病人的需要作為自己工作的出發點，儘自己所能為病人解除痛苦。另外指導他們勤查房，應用人際溝通的技巧，多與病人溝通，注意傾聽。通過與病人交談，能深人瞭解病人及家屬，同時能介紹適合他們需要的資訊和保健知識，使病人及其家屬能以平等合作者的身份接受醫療方案。
5 培養兒科臨床醫學生的交流能力，有助於培養其綜合能力
臨床醫學生將來的服務物件是病人，而這種服務需要在與其他醫生、護士的協作中實現。因此，良好的醫生與患者交流、醫生與患者家屬交流以及醫生與其他醫生、護士的交流有助於雙方正確理解對方的意願，協調雙方的關係，保證醫療活動的順利進行。所以，在兒科臨床醫學生教學過程中，有意識的的培養他們交流能力，學生必須從個人形象、行為舉止、說話技巧、傾聽技巧等人際傳播要素的各方面全面提升自己。在教授過程中要求醫學生使用通俗易懂的語言，儘量避免使用專業術語，提高了學生的醫患交流能力。
6 改變教學模式，培養學生循證醫學思維能力
在教學過程中，反覆向學生強調循證醫學思維的意義和重要性。所謂循證醫學，其核心思想是醫療決策應以最新的系統研究結果為主要依據，而不能單憑醫生個人的臨床經驗或依據零星文獻上研究報告來處理病人。循證醫學不盲從經驗，也不完全排除經驗，它通過系統觀察獲得臨床經驗，並依照系統，嚴謹的研究和醫學理論指導醫療實踐，以科學依據、平均資料、安全性、有效性和預後終點來評價療效。在兒科學臨床見習教學中，向學生介紹一些醫學領域中的哲學問題，運用循證醫學的觀點，注意培養學生的循證思維.提高學生分析問題、解決問題的能力，使學生掌握科學的臨床思維方法，全面提高學生的總體素質。在兒科臨床教學中，圍繞這幾個方面訓練學生：提出患兒需要解決的臨床問題;收集有關問題的資料;評價資料的真實性和有用性;將研究的結果指導患兒的治療。
參考文獻
[1] 丁宗一.兒科醫學教育的改革勢在必行[J].中華兒科雜誌，2004***3*** ：161-165.
[2] 宋豔秋，袁長吉，劉小玲.等.畢業實習中加強醫德教育的探討[J].醫學教育，2003.4：33.
[3] 偉桂姬.規範帶教程式提高兒科臨床實習效果[J].中國高等教育.2009，2***5*** ：92-93.
[4] 劉理.祝火盛，杜華.加強醫學生臨床綜合能力培養的探討[J].中國高等醫學教育，2007， 12 ***3***： 97-98.