護理碩士畢業論文

　　隨著現代醫學護理模式的轉變與社會經濟的發展,人們對生命的價值、觀念及尊重都發生了巨大的改變,一方面要求護士在維繫人的生命與健康的同時,要懂得人、理解人、關懷人,另一方面要求護理教育者加強護理專業學生的人文素質教育。下面是小編為大家整理的，供大家參考。

　　範文一：HELLP綜合徵13例臨床分析

　　【摘要】目的分析13例HELLP綜合徵臨床特點，探討該病的診斷和治療方法。方法對雲南省昆明市及雲南省宣威市部分醫院2007年1月-2009年1月發生的13例HELLP綜合徵患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 13例HELLP綜合徵發病孕周為28～39周;終止妊娠孕周為33.09±3.70周，2例經產婦自然分娩，其餘11例剖宮產終止妊娠。完全性HELLP 6例,部分性HELLP 7例。完全性HELLP組血小板記數值明顯低於部分性HELLP***P<0.05***;孕產婦嚴重的併發症有：多器官功能衰竭，dic和感染性休克死亡3例;胎盤早剝3例;產後大出血4例;新生兒早產11例;重度窒息5例;新生兒死亡3例;死產2例。結論 hellp綜合徵是一種嚴重的產科併發症，尤其是完全性hellp="" 綜合徵患者，一旦確診，終止妊娠是最有效的治療措施。="">

　　【關鍵詞】妊娠併發症;妊娠高血壓疾病;HELLP綜合徵

　　HELLP綜合徵是以溶血、肝酶升高和血小板減少為主要臨床表現的綜合徵，是妊娠期高血壓疾病的嚴重併發症之一，如不及時診治，將嚴重威脅圍生期母嬰安全。筆者對兩年來四家醫院收治的13例HELLP綜合徵的臨床特點進行回顧性分析，以期探討有效的早期診斷和治療方法，降低母嬰病死率。

　　1 物件與方法

　　1.1 物件及方法 2007年1月-2009年1月在昆明醫學院第一附屬醫院、宣威市中醫院及周邊兩家醫院分娩的孕產婦共16870例，其中子癇前期207例，合併HELLP綜合徵13例。HELLP綜合徵佔同期分娩總數約0.77‰;佔子癇前期病例約6.28%。

　　1.2 診斷標準參照美國Tennessee大學制訂的實驗室診斷標準並稍作修訂，具體如下：***1***血管內溶血：血紅蛋白60～90g/L，外周血塗片中見變形紅細胞，球形紅細胞，血清總膽紅素>20.5μmol/L。***2***肝酶升高：乳酸脫氫酶***LDH***>240u/L，血清丙氨酸轉氨酶***ALT***及天冬氨酸轉氨酶***AST***升高，其中乳酸脫氫酶升高最早。***3***血小板減少：血小板計數<100×109>

　　以上3項指標均異常為完全性HELLP,3項中任何2項異常為部分性HELLP。

　　1.3 主要的治療原則早診斷，早治療，適時終止妊娠，降低母兒病死率。***1***積極治療高血壓疾病:解痙，鎮靜，降壓，合理擴容，必要時利尿。***2***無論是否有高血壓，都應使用硫酸鎂來控制子癇的發生。***3***常規使用糖皮質激素，能明顯改善病情，促進胎肺成熟。***4***分娩方式和時機的選擇：HELLP綜合徵不是剖宮產指徵，分娩方式依產科因素而定;***5***麻醉選擇：血小板減少<50×109>

　　1.4 統計學處理以SAS軟體進行t檢驗,P<>

　　2 結果

　　2.1 一般資料患者平均年齡28.11±4.68歲;發病孕周28～39周;發病的13例患者，其中4例有不規範產前檢查資料，其餘9例無任何產檢資料;初產婦7例，經產婦6例，完全性HELLP綜合徵6例;部分性HELLP綜合徵7例;發生在產前11例，產後2例。

　　2.2 臨床症狀本研究中所有HELLP綜合徵患者均伴有不同程度的妊娠期高血壓疾病表現，其中有妊娠期高血壓臨床表現2例;有子癇臨床表現2例;有重度子癇前期臨床表現9例;完全性HELLP綜合徵組中出現腹痛、腹脹4例，嘔吐1例，面板鞏膜黃染1例，意識喪失、抽搐1例;部分性HELLP綜合徵組中出現腹痛、腹脹3例，嘔吐2例，存在眼底改變1例。兩組患者一些實驗室指標比較見表1，其中除血小板計數一項完全性HELLP綜合徵組明顯低於部分性HELLP綜合徵組外***P<0.05***，其餘各項兩組相比差異均無顯著性***p>0.05***。表1 完全性HELLP組和部分性HELLP組實驗室指標的比較

　　2.3 分娩方式和孕產婦結局 13例HELLP綜合徵患者中11例剖宮產終止妊娠;剖宮產麻醉方式採用硬膜外麻醉7例，腰硬聯合麻醉2例，全麻2例。其中完全性HELLP綜合徵組中3例發生胎盤早剝，2例產後出血，3例死於HELLP綜合徵併發的多器官功能衰竭、DIC和感染性休克;部分性HELLP綜合徵組發生胎盤早剝2例，產後出血2例。

　　2.4 圍生兒結局 13例HELLP綜合徵患者共分娩14個，死產2個，其中早產兒11個***78.57%***;終止妊娠的平均孕周33.09±3.70周。其中完全性HELLP綜合徵組早產兒6例，新生兒重度窒息3例，有3例新生兒因為體重過低或其他併發症轉入兒科治療;部分性HELLP綜合徵組中早產兒5例，新生兒重度窒息2例，轉入兒科治療1例，另有3例新生兒死亡。完全性HELLP綜合徵組新生兒平均出生體重1833.8±917.8g,平均分娩孕周32.3±3.8周;部分性HELLP綜合徵組新生兒平均出生體重1843.6±862.8g,平均分娩孕周32.2±4.6周，兩組比較，差異無顯著性***t1=0.03,P=0.9792;t2=0.40,P=0.6993***。2例新生兒畸形。

　　3 討論

　　3.1 HELLP綜合徵的病因本病的主要病理改變與妊娠期高血壓疾病相同：如血管痙攣，血管內皮損傷，血小板聚集與消耗，纖維蛋白沉積和終末器官缺血等。血管內皮細胞損傷可引起管腔內纖維蛋白沉積，使管腔中流動的有形物質和損傷部位接觸後遭到破壞，血小板被啟用釋放出縮血管物質，包括血栓素A2、內皮素等，導致血管收縮，促使血管內皮進一步損傷，促進血小板凝集，增加血小板消耗而使血小板減少;紅細胞通過內皮損傷的血管和纖維蛋白網沉澱物時變形、破壞而發生溶血[1]。

　　3.2 HELLP綜合徵的臨床表現 HELLP綜合徵患者的臨床症狀多不典型，常見的主訴包括腹痛、腹脹、噁心、嘔吐、全身不適等症狀，少數可有輕度黃疸。以上症狀均不同程度地出現在本組13例患者身上。且完全性和部分性HELLP綜合徵的患者均無特異性臨床症狀，同時HELLP綜合徵患者一般均會有不同程度的妊娠期高血壓疾病的表現，但妊娠期高血壓疾病的嚴重程度與HELLP綜合徵患者的發生無必然聯絡。

　　HELLP綜合徵主要通過實驗室檢查確診，表現為血小板計數下降;外周血圖片見變形紅細胞;STB、LDH、ALT、AST等升高。HELLP綜合徵發生時患者體內出現的血管痙攣、血管內皮損傷、血小板聚集與消耗、終末器官細胞的缺血壞死***如肝細胞***等病例改變是導致以上這些實驗室指標變化的根本原因。目前一般認為血小板計數值與HELLP綜合徵的嚴重程度關係密切。本組的結果也部分證實了這一觀點。且完全性HELLP組患者的血小板計數要明顯低於部分性HELLP組***P<0.05***，提示完全性hellp綜合徵患者的病情更重。除血小板計數外，門冬氨酸轉氨酶和血乳酸脫氫酶水平與該病的嚴重程度也有密切關係，國外有研究將門冬氨酸轉氨酶>2000u/L及乳酸脫氫酶>3000u/L稱為爆發型，爆發型死亡率接近100%。

　　3.3 HELLP綜合徵對母兒的影響

　　3.3.1 對孕產婦的影響合併HELLP綜合徵的孕產婦孕期各種併發症的發生率明顯上升，尤其是完全性HELLP綜合徵患者出現嚴重併發症的可能性更高。較為常見的併發症有早產、FGR、DIC、胎盤早剝、肺水腫及肝被膜下出血等，且病情嚴重時甚至可能危及孕產婦的生命。有文獻報道其孕產婦死亡率為1.1%[2]。本文的研究也證實了這些併發症對孕產婦的危害，且完全性HELLP組中有3例產婦死於HELLP綜合徵併發的多臟器衰竭、DIC和感染性休克***死亡率為23.07%***。

　　產後HELLP約佔HELLP綜合徵的30%，其中有80%的患者產前有典型子癇前期的表現，其餘20%則無典型症狀[3]。因而對子癇前期的患者產後仍應密切隨訪血小板、肝功能和溶血指標，警惕產後HELLP的發生。本研究中有2例患者為產後HELLP，且於產後24h內發病。

　　3.3.2 對圍生兒的影響早產是HELLP綜合徵常見的併發症之一。造成早產的原因可能與發病時間早、病情嚴重，合併其他併發症等有關。有資料顯示HELLP綜合徵終止妊娠的平均孕周為32～36周，故早產發生率可高達77%[4]。因而其圍生兒併發症的發生率也明顯上升，常見的圍生兒併發症有FGR、呼吸窘迫綜合徵***RDS***、感染、壞死性腸炎等。這些併發症的發生主要與HELLP綜合徵的病情及新生兒體重有關。而與此同時，該病患者的圍生兒死亡率也大大增加，達到30%～40%[5]。本文資料顯示早產兒的發生率高達78.57%，終止妊娠平均孕周為33.09±3.70周，圍生兒死亡率為28.57%，基本與文獻報道一致。就分組比較而言，本文中兩組圍生兒的結局差異不明顯，這可能與兩組圍生兒的平均分娩孕周和出生體重的相近有關。由此可見，除了產婦自身病情的嚴重程度外，是否早產以及早產的孕周是影響該圍生兒結局的又一重要因素。

　　3.4 HELLP綜合徵的治療[6，7]

　　3.4.1 糖皮質激素的應用目前許多研究表明對HELLP綜合徵患者應用大劑量糖皮質激素如地塞米松等有利於短期內改善母體的血小板計數和肝功能等實驗室指標。一般認為糖皮質激素可減輕體內血管內皮細胞損害程度，降低血管通透性，減少出血及滲血，同時改善肝臟等器官血流量，從而阻止肝細胞壞死和減少血小板消耗。糖皮質激素並不能治癒HELLP綜合徵，但可在母體條件發生惡化前為治療提供一個“視窗期”。分娩才是治療HELLP綜合徵最根本的措施，最好能使胎兒暴露於激素條件下達24～48h，並使母體狀態達到最佳時分娩，以期減少母兒的併發症。

　　3.4.2 終止妊娠的時機與方法終止妊娠是治療HELLP綜合徵的有效措施。一般認為孕周>32周或胎肺已成熟是終止妊娠的確切指徵。如孕周<>

　　終止妊娠的方式多數學者主張剖宮產。陰道分娩僅適用於病情穩定、宮頸條件成熟者，且引產過程應加強母兒監護，若病情加重應立即剖宮產終止妊娠。本研究中11例患者均採用剖宮產終止妊娠，主要與患者病情重、孕周小、宮頸條件差或合併有其他併發症有關。

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　　範文二：治療絕經前乳腺癌的臨床護理

　　【摘　要】　目的　探討諾雷德聯合來曲唑治療乳腺癌的療效、毒性反應及護理特點。方法　總結12例經病理證實的乳腺癌患者進行諾雷德聯合來曲唑治療的護理過程。所有患者均接受腹部皮下注射3. 6 mg諾雷德治療,每28 d一次,同時每日口服來曲唑2. 5 mg。結果　所有患者均可評價毒性反應及均達到藥物去勢的目的。結論　用藥前給予針對性的心理護理,用藥後仔細觀察毒副反應,及時給予處理和相應的護理干預,乳腺癌患者接受此藥物治療是安全有效的。

　　【關鍵詞】　諾雷德;來曲唑;乳腺癌;護理

　　諾雷德是一種促黃體生成素釋放激素***LHRH***的類似物,是一種可在體內逐漸進行生物降解的多聚緩釋植入劑,它可以抑制性激素的分泌,從而使激素敏感性腫瘤萎縮。1996年在中國上市,現臨床已將它應用於前列腺癌、乳腺癌和子宮內膜異位症的治療[ 1 ]。來曲唑是一種芳香化酶抑制劑*** aromatase in2hibitors,A Is*** ,而芳香化酶是雌激素形成的最後一個限速酶。

　　芳香化酶抑制劑的作用機制主要為阻斷女性體內外周組織雌激素的來源,如脂肪、肌肉等中由芳香化酶催化的雄激素向雌激素轉變。對絕經期前女性,諾雷德聯合來曲唑,可以達到更好的藥物去勢效果[ 2 - 3 ]。

　　我科自2003年7月以來對應用諾雷德聯合來曲唑治療的乳腺癌患者,通過正確使用藥物,加強毒副反應的觀察,進行有效的干預,保證了治療的順利進行,並取得良好效果。現將護理方法報道如下。

　　1　資料與方法

　　1.1　臨床資料　對2003年7月- 2009年12月,經病理診斷確診為乳腺癌在我科進行諾雷德注射治療的患者,建立患者個人資料檔案,共12例,女性,均為絕經期前的患者,年齡23～48歲,平均36. 4歲。治療前均對血清睪酮*** T*** 、雌二醇*** E2 *** 、孕激素*** P*** 、卵泡刺激素*** FSH*** 、黃體生成素***LH*** 、泌乳素*** PRL***水平進行檢測。

　　1.2　治療方法　諾雷德3. 6 mg作腹前壁皮下注射,每28 d一次;來曲唑2. 5 mg,口服, 1次/d。以酒精消毒臍上下5 cm左右的面板部位,按箭頭指示開啟包裝取出注射針。檢查透明窗內的藥物,小心沿箭頭向外拉除紅色夾卡***注意一定避免壓出藥物*** ,取下針套,捏起腹部面板,形成皺摺,一手持針,呈30°～40°,用皮下注射方法進針,不要排氣,進針後沿針管方向完全推出藥物,拔針後用無菌敷貼覆蓋注射部位,按壓5 min。

　　1.3　觀察指標　每次注射之前複查血清睪酮、雌二醇、孕激素、卵泡刺激素、黃體生成素、泌乳素水平。

　　1.14　護理方法

　　1.4.1　用藥前心理干預　用藥前著重做好患者的心理護理及解釋工作。當患者罹患癌症時,大多有明顯的心理變化,表現為緊張、恐懼、疑慮[ 4 - 5 ]。護理人員應熱情接待,給予患者同情與理解,耐心解釋患者及家屬提出的各種問題。對於初次接受治療的患者,向患者介紹有效的病例以及用藥目的、治療效果、可行性、可能出現的不良反應和應對措施,讓患者有足夠的心理準備,主動克服困難,積極配合治療。對術後輔助內分泌治療的患者,責任護士應講明根治性手術後仍有較高復發風險,而術後應用諾雷德等行內分泌治療可降低復發,讓患者領悟到藥物治療帶來的好處[ 6 - 7 ]。對復發或者轉移性的乳腺癌患者,可讓其懂得內分泌的藥物去勢治療也是一種尤為有效的治療,相比化療具有更少的毒性反應。另外需要向患者解釋治療期間可能出現性慾減退,因為諾雷德可逆性的抑制垂體的促黃體生成激素的分泌,停藥後女性血清雌二醇等可恢復至正常水平[ 7 ]。本組有1例年輕患者在對其介紹可能導致性慾減低時拒絕使用諾雷德治療,後在耐心心理干預治療下,接受了內分泌治療,並獲得不錯的效果。2例患者用藥前出現焦慮情緒,予以口服阿米替林25 mg, 2～3次/d,可明顯改善患者焦慮情緒。

　　1.4.2　不良反應護理

　　1.4.2.1　注射部位疼痛及出血的護理　諾雷德專用的注射針頭相當於16號穿刺針粗細,所以注射時引起的疼痛比普通的皮下注射引起的疼痛程度大。首次注射的患者會因為看到注射針頭而引起緊張、恐慌的心理。注射前使患者臥位舒適,精神與肌肉放鬆。注射時設法分散患者的注意力。對一些全身營養狀況差、腹部皮下脂肪少的患者,進針速度不能太快致使疼痛程度增加。本組有1例患者因為疼痛,予以利多卡因局麻後注射,其餘患者均為直接注射。由於諾雷德專用針頭較粗,容易導致皮下毛細血管破裂出血,操作時應由責任護士嚴格執行無菌操作及進針的角度,進針時避開腹部面板表面血管。還要注意觀察患者有無凝血功能方面的異常。當藥栓注入皮下安全套下彈後,立即用棉籤按壓3～5 min,區域性無滲血再貼無菌敷貼。本組患者均未出現皮下出血及血腫。

　　1.4.2.2　頭痛、肌肉及關節痠痛護理　來曲唑的副作用主要是肌肉和關節的一些病變,包括肌肉和關節疼痛,其他的副作用像潮熱等。使用諾雷德也可見頭痛患者。出現此症狀時間不等、輕重不等,有些患者於治療開始1個月左右就出現,甚至持續於整個治療期間。責任護士不但要做好心理護理及解釋工作,還要考慮疼痛是否造成患者生活上的不方便和影響睡眠質量,必要時可適當予以非甾體類藥物如西樂葆等對症治療,可明顯緩解症狀。本組患者有3例出現較為明顯的肌肉及關節痠痛,對症治療後症狀減輕並可堅持治療。

　　1.4.2.3　骨密度檢測與護理　諾雷德最具有威脅的副作用是骨礦物質丟失[ 2, 7 - 8 ]。有報道表明,使用本藥6個月後,椎骨礦物質密度平均下降4. 6% ,在停止治療後6個月,可逐步恢復到與基線相比平均下降2. 6%的數值。患代謝性骨骼疾病的婦女應慎用本藥。用藥期間應定期檢測骨密度,指導患者適當地攝取鈣質和維生素D,或者同時口服骨保護劑如固令等進行治療,將減少因雌激素降低引起的骨質疏鬆[ 2, 8 ] ;規律的運動如散步、騎自行車等可以促進血液迴圈,維持肌肉的良好張力,刺激骨細胞的活動。

　　1.4.2.4　雌激素降低相關症狀的護理　雌激素下降的主要表現為潮紅、潮熱、性慾下降、陰道乾燥等。出現時間及持續時間不等,多為早期治療期間。患者有時自感胸部向頸及面部擴散的陣陣上湧的熱浪。一般潮紅與潮熱同時出現,多在黃昏或夜間,活動、進食、穿衣等熱量增加的情況下或情緒激動時容易發作,影響情緒、睡眠,一般不需停藥[ 7 ] ,首先告知患者這是藥物反應,停藥後反應消失,消除患者疑慮。個別患者還會出現情緒的變化,用藥期間應注意與患者溝通,緩解心理壓力,正確對待性生活等。本組患者中有5例出現雌激素降低相關症狀,多以潮熱及情緒變化為主,予以及時護理干預均能按醫囑堅持治療。

　　2　結果

　　12例患者均達到藥物去勢的目的,諾雷德治療時間為10～42個月,治療期間血清睪酮、雌二醇、孕激素、卵泡刺激素、黃體生成素、泌乳素均能達到絕經期水平。其中有2例患者出現較為明顯頭痛、關節疼痛及多汗,對症治療後好轉。其他毒性反應均較輕,在予以針對性的護理干預後,患者均能較好的接受此方案的藥物治療。

　　3　討論

　　乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。內分泌治療能夠有效地減少早期患者的複發率和病死率,對轉移性患者也能夠縮小腫瘤、改善症狀、提高生存質量和延長生存時間,因此內分泌治療已經成為乳腺癌綜合治療的重要組成部分。與化療相比,乳腺癌內分泌治療的特點是療效肯定,不良反應輕,接受治療的患者生活質量好,不需要使用止吐、升白細胞等藥物,有利於治療獲益患者的長期用藥[ 9 ] 。由於乳腺癌患者往往在家庭和工作中擔負著重要的角色,一方面擔心自己失乳後將失去原來的生活,又由於長期內分泌治療的經濟問題產生嚴重的自責心理,因而會產生抑鬱、失望,因此在予以護理治療干預的同時,也要做好家屬工作,以最大程度配合患者消除顧慮。家屬的參與可使患者得到極大的支援,使其能感受到家人的關懷、家庭的需要,增強了康復訓練的積極性、主動性[ 10 ]。另外,在護理過程中,作為責任護理人員需要了解治療相關的毒性反應及獲益,充分向患者宣教,使患者能充分有準備的面對可能出現的毒性反應,並予以及時干預治療以減輕症狀,從而能更好的配合治療。從本研究的護理過程來看,在臨床治療過程中予以針對性的心理、生理及病理改變方面的護理,患者均能較好的接受這種內分泌治療,治療也是安全有效的。

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