六例妊娠合併再生障礙性貧血分析和護理
關鍵詞 妊娠 再生障礙性貧血 護理
再生障礙性貧血（下稱在障）是一種骨髓功能減退或衰竭產生全血細胞減少及血小板減少的一類貧血，屬於難治性貧血。再障對母體的危害為貧血，感染和出血以及體質虛弱等，為此在護理方面對母兒的安危起到非常重要的作用。目前大多數認為妊娠可使再障病情惡化[1]，我院產科曾收治六例妊娠合併再障，現將護理報告如下。
臨床資料
１．１一般情況
1990年10月~1997年4月收治妊娠合併再障6例，年齡21~40歲，平均29歲，均為初產婦，其中2例為高齡初產，妊娠前已明確診斷為再障者4例，2例妊娠前一直不明原因貧血，於妊娠中期經骨髓穿刺證實為再障。6例新生兒均存活，臨床資料見表一。
臨床表現
妊娠前無自覺症狀1例，頭暈、乏力1例，皮下瘀斑或出血點2例，臨床表現均出現2例，妊娠後明顯頭暈、胸悶、乏力4例，皮下出血及鼻腔、齒齦出血明顯2例，伴明顯浮腫及腹水1例。
２ 護 理
2.1 消除不良情緒，保持愉悅心境
再障一般發生於年輕婦女，臨床醫生對於再障，多主張一旦確診採取中止妊娠措施。但因孕婦求子心切不顧醫生們的勸告，帶著焦急與恐懼心態繼續妊娠。因此一旦住院往往已是妊娠中期，此時應根據病情和化驗結果，通過觀察和交談，瞭解家庭、丈夫、盼兒程度、經濟狀況以及工作情況等，熟知其主要的心理症狀，以便給予心理安慰和照護，讓其穩定情緒，順利渡過中期妊娠，爭取晚期妊娠適時終止妊娠。如一高齡初產，紅細胞計數0.67×1012/L，血小板3×109/L，曾因再障作中期妊娠引產，給家庭帶來不和睦，丈夫不體諒，因此本次妊娠開始，求診於上海十家醫院，無一位醫生同意她繼續妊娠，由於患者態度堅決，故通過衛生局轉入我院，繼續妊娠治療，來院時孕期20周，在32+5周終止妊娠。在這期間，牙齦出血、血尿、便血、全身面板出血，特別是妊娠後全腹面板充滿血斑、腹水、全身浮腫以及心衰等嚴重併發症，患者情緒時有波動，認為必死無疑，對其父母立下遺書，在這緊要關頭，我們與之親切交談，鼓勵她樹立信心，戰勝病魔，同時與其丈夫交談，進行心理疏導，幫助患者去掉不良情緒，化消極為積極，使之主動地配合各項醫療工作。
２．２指導合理膳食，創造良好的進食氣圍
護士應熟悉均衡合理的飲食與疾病的關係以及食品中營養成份的互補作用。指導孕婦多食含優質蛋白質、鐵質、鈣、磷及維生素食物，例如木耳、海帶、動物肝臟、果類。對於有浮腫者，還須注意控制食鹽的攝入，（<4克/日），避免食用薰醃食品；牙齦出血者，忌食硬殼類食物。經常指導其飲食的數量與質量，多翻花樣，以期促進食慾，指導病人煮排骨木耳湯時略放點醋，一則可使骨頭中的鈣、磷、鐵等礦物質溶解出來，易吸收，二則還可防止食物的維生素被破壞。保持環境的整潔、舒適，及時去除各種汙物，避免在用餐前後進行各種檢查和治療；儘可能使飯菜的新鮮可口，還可以鼓勵患者與周圍病員或丈夫同時進餐，以增加食慾。
２．２．１注重基礎護理，預防繼發感染
保持病區清潔，避免患者接觸傳染源，病房定時用紫外線燈消毒空氣。對於重型再障患者，當白細胞計數<2.0×109/L，須先消毒病房，並進行空氣和細菌培養一次，給予保護性隔離措施，防止繼發感染；而當白細胞計數<4.0×109
/L，則應加強口腔護理。用朵貝爾液或生理鹽水，操作時做到輕柔，防止由於損傷而引起齒齦出血及繼發感染。加強體溫及血象變化的觀察，同時保證全身面板清潔、無屑。特別加強會陰部、腹部切口等清潔護理。例一病人臥床達90天之久，我們制訂了床上擦澡2次/日，病人便後增加會陰揩洗，並用1%鞣痠軟膏塗肛周，每2h協助翻身，保持床單整潔、平整、無皺摺，並每日更換衣褲，勤換床單等，使患者舒適，樂於靜靜臥床休息。
２．２．２嚴格操作規程，準確有效完成各項治療護理
由於再障孕產婦，有不同程度的貧血，均要給予不同量的輸血和白蛋白，本文6例基本採用間歇多次輸鮮血和成份血以及一般營養製劑支援療法，每例輸血
500ml～8200ml，平均3250ml。為減少靜脈穿刺次數，我們採取抽血化驗在靜脈輸液前進行，並做到“一針見血”，減少多次穿刺後出血和瘀血現象。輸血中嚴格執行操作規程，加強觀察以免發生輸血反應，並輸新鮮血，以保持凝血因子，近二年來，採取成分輸血，效果較好。另外，本文中四例在妊娠後期口服強的鬆10～60mg/日，腎上腺皮質激素有抑制免疫反應，同時也有增加感染的作用，必要時選用對胎兒無影響的廣譜抗生素。強的鬆有水鈉瀦留和血壓升高等副作用，護理中應注意有無浮腫出現和血壓升高等不良反應。為了對再障病情有利，雄激素療法也是可取的辦法，但對女性胎兒不能應用，可以在B超下確診為男性胎兒後給予妊娠期肌肉注射丙睪50mg/日，或口服安雄40mg每日三次。二例採取此療法。在注射丙睪時，護士應掌握其主要不良全身反應及區域性注射部位的纖維化，同時因再障病人忌區域性熱敷，以免加重區域性出血，故我們採用生土豆片敷區域性，每日二次，收到良好效果。
２．２．３密切觀察，加強產後大出血的防治
注意有無齒齦、面板、粘膜、消化道、泌尿道等出血，密切觀察有無陰道流血以及特殊的主訴症狀出現。如有頭暈、頭痛、眼花等出現時，檢查眼球有無震顫，血壓的升高等現象。因為再障對母體的危害為貧血、感染和出血，所以注重妊娠後期及產褥期的觀察，防止大出血尤為重要，對BPC<50×109/L的孕產婦應警惕有自發性出血的危險。6例再障合併妊娠者，均未發生出血。
２．２．４圍術期做好用血準備
本文6例的分娩方式均採取刮宮產術，且所有病例術前血小板計數均值<32×109/L，故我們採取了手術當天備血小板3組，每組5袋，每袋100ml血小板，一組於手術前病區內輸入，一組在手術檯輸入，再化驗血小板計數達50×109/L，即刻進行刮宮手術，術後再給予500ml血小板輸入。這樣保持暫時性血小板升高，防止術時和術後母兒出血。
２．２．５加強術後護理
術後即用2～3公斤沙袋置下腹部（宮底和切口部分），一則可減少迴心血量，減輕心臟負擔，防止發生心衰；二則促進子宮收縮和防止切口出血，並認真觀察宮高、宮縮、膀胱等情況，1次/小時，共六次。加強患者生命指標監測，採用心電持續監護，24～48小時並及時記錄。為了加強子宮收縮，可在術後當天另給產婦催產素20u50% GS
500ml靜脈滴注，注意補液速度20～50ml/小時，6例患者無一例發生產後出血。
２．２．６加強母嬰監護，降低圍產期的死亡率
孕期監護。再障對母嬰的危害主要是嚴重貧血、出血、感染，使胎兒供氧缺乏造成流產、早產或死胎，應詳細指導病人自數胎動及告之胎動變化的正常範圍及重要意義並記錄，教會病人正確留取24小時尿標本方法，說明留取標本的目的，定期作電子胎兒監護如NST、B超胎兒監測，臍動脈血流波型，必要時檢測胎兒生物物理五項指標等有效的胎兒監測手段，降低圍產兒突然死亡的可能性。
新生兒護理。目前一般認為妊娠期血色素>60g/l，分娩後存活新生兒血象一般正常，也可出現輕度貧血，但並不發生再障。[２]本文病例除一例妊娠期血色素均值<40g/Ｌ，其餘病例血色素均>60g/Ｌ。但是為了做到防患於未然，在胎兒娩出後，我們均給予特殊護理常規，對新生兒加強觀察。注意保暖、餵養和預防感染，出血等護理措施。給予Vitk,lmg×3天im，防止因缺乏而造成新生兒出血，若實際胎齡評分≤孕37周，予地塞米松1mg肌肉注射，每天一次，共三天，以促進新生兒肺成熟，必要時置暖箱進行觀察護理；對於出生時Apgar評分<7，予以氨苄青黴素鈉，100mg/kg/日，必要時予短時間低流量濃度間歇吸氧，適時補充鈣劑，同時靜脈滴注腦活素（按1ml/kg/日）或胞二磷膽鹼0。08～0。1g加入5%葡萄糖注射液稀釋，以改善腦代謝，防止驚厥發生，並檢查全血計數和血小板計數。6例新生兒均無貧血症狀出現，全血計數均在正常範圍。
3 小 結
目前認為再障患者應該避孕，如果已懷孕，在3個月以內者，應做好輸血準備後給予人工流產，孕4個月以上者，終止妊娠已有較大的危險性，可以考慮繼續妊娠[2]。對於嚴重病例應加強避孕宣教，若已妊娠，應在孕早期勸其終止妊娠。對於繼續妊娠的患者，積極的治療和精心的護理對保證母兒安全是必不可少的。本文6例再障病例，分娩後存活新生兒6例，母嬰均無一例發生繼發感染和出血，且再障病情控制穩定。