工傷鑑定個人申請文書

　　工傷鑑定是在申請工傷鑑定的職工被認定為工傷的基礎上，在其醫療終結或醫療期滿之後，由設區的市以上勞動能力鑑定委員會對其工傷有關事宜進行鑑定的行為。下面由本小編精心整理的，希望可以幫到你哦!

　　篇一

　　嚴某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。

　　被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

　　請求事項：請求依法認定申請人哥哥嚴某在 2011 年 9 月 26 日的死亡為因工死亡。

　　事實與理由：事實與理由 2011 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工， 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨車***新 G56200 東風重型自卸貨車***在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車後造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，並依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

　　申請人***簽字***：

　　年月附：

　　相關證據材料

　　1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關係。

　　2、交通事故認定書一份

　　篇二

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，***。

　　請求事項：請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

　　此致

　　申請人：

　　月日