工傷勞動爭議仲裁申請書
工傷一直是人們最關注的國民問題之一，勞動爭議的內容也越來越複雜,以往單純的調節作用也已經遠不能夠滿足化解紛爭的要求,勞動仲裁的提出,為勞動爭議升級提供了法律上的解決方式。小編為大家整理了一些，歡迎參閱。
篇一
申請人：xx，男，1982年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省和順縣某公司。用工性質：聘任制。
住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮xx村.
被申請人：山西省和順縣某公司
地址：山西省和順縣
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月;2、一次性就業補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由:
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人於年1月經榆次市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘。
由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支援申請人的請求!
此致
和順縣勞動仲裁委員會
申請人：xxx
時間：20xx年x月x日
篇二
申請人：xxx，男，1964年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮大茅坪村4組20號。
被申請人：廣州XXX物流有限公司
住所地：廣州市黃埔區XX路XX號XX房
法定代表人：xxx
仲裁請求：
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關係，並裁決被申請人向申請人支付經濟補償金11250元***4500元/月×2.5個月***;
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月***從年9月至年8月***雙倍工資差額49500元***4500元/月×11個月***;
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元***4500元/月×6個月***;
四、請求裁決被申請人向申請人支付年1月4日至年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元***50元/天×70%×147天***、勞動能力鑑定費390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元***4100元/月×30%×12個月×10年***;
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元***4500元/月×18個月***;
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元***4500元/月×75%×12個月×10年***;
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元***4500元/月×12個月***;
以上各項合計819198.59元。
事實與理由：
申請人xxx於年8月入職被申請人廣州XX物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。年1月4日上午9點上班時，劉青雲在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫院黃埔院區治療，經醫院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創傷性溼肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。 由於申請人無力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營養，需專人陪護。年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。年7月29日，申請人經過廣州市勞動能力鑑定委員會鑑定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從年1月4日起至年7月4日止。
基於以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。
此致
xx市黃埔區勞動爭議仲裁委員會
申請人：xxx
時間：20xx年x月x日
篇三
申訴人：A先生，男，漢族，198x年1x月2x日出生，住址：湖北省***代理人***
被訴人：B公司，住所：東莞市，法定代表人：C小姐
申請仲裁事項：
1、請求裁決確認申訴人與被訴人之間的勞動關係已經解除;
2、請求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業補助金差額29520元***4550元/月×9個月-11430=29520元***，一次性工傷醫療補助金差額6455元***4550元/月×2個月-2645=6455元***;
3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業補助金36400元***4550元/月×8個月=36440元***;
4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元***4550元/月×5.5個月-12668元=12357元***;
5、請求裁決被訴人支付申訴人年5月份加班費差額165元、6月份加班費差額710元、7月份加班費差額545元、8月份加班費差額940元。
6、請求裁決被訴人支付申訴人年8月份伙食津貼480元，年8月份扣費480元。
以上總計88052元。
事實及理由：
申訴人於201X年X月X日入職被訴人處，擔任電工，月平均工資4550元。201X年X月X日上午，申訴人在工作時，高處墜落，導致腰部跌傷，後住院治療50余天。201X年X月X日東莞市社保局對申訴人的受傷事故作出工傷認定。201X年X月1X日經東莞市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實際工資足額為申訴人購買社保，導致申東莞市社會保險管理中心按照繳費工資決定支付申訴人一次性傷殘補助金11430元、一次性工傷醫療補助金2645元，申訴人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金差額應由被訴人承擔。申訴人工傷後，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不願意補足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無故剋扣201X年X月份工資960元、為足額支付申訴人201X年X月至X月份加班費，申訴人已經提出與被訴人解除勞動關係，但是被訴人不願意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費差額、以及剋扣工資。
申訴人認為，被訴人的行為已經嚴重違反了我國勞動法律法規，給申訴人造成了極大的損失。為維護自身的合法勞動權益，申訴人特根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關法律法規的規定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支援申訴人的請求。
此致
XX市勞動人事爭議仲裁院南城仲裁庭
申請人：xxx
時間：20xx年x月x日