勞動爭議仲裁反訴申請書

　　勞動仲裁是指由勞動爭議仲裁委員會對當事人申請仲裁的勞動爭議居中公斷與裁決。在我國，勞動仲裁是勞動爭議當事人向人民法院提起訴訟的必經程式。下面是小編給大家整理的一些關於的模板，希望對大家有用。

　　篇一

　　反請求申請人：姓名、性別、民族、出生年月日、工作單位、住址、等。

　　反請求被申請人：單位名稱、地址及法定代表人或者單位負責人的姓名、職務等。

　　仲裁反請求：

　　事實和理由：

　　證據和證據來源，證人姓名和住址：此致勞動爭議仲裁委員會

　　反申請人：簽名或蓋章

　　年月日

　　附：本申請書副本份

　　篇二

　　勞動仲裁申請書

　　申訴人王XX，男，漢族，1980年2月24日出生，住...........。聯絡電話.......。

　　被申訴人浙江XX有限公司，住所地溫嶺市XXXXXX。

　　法定代表人XXXX聯絡電話XXXXXXX

　　申請事項

　　一、裁決雙方解除勞動合同關係;

　　二、被申訴人支付申訴人一次性工傷保險待遇專案如下：

　　1、一次性傷殘補助金：1600元/月X10個月=16000元;

　　2、一次性工傷醫療補助金：1725.4元/月X7個月=12077.8元06年臺州職工月平均工資為1725.4元;

　　3、一次性傷殘就業補助金：1725.4元/月X7個月=12077.8元;

　　4、停工留薪期工資：36天+105天X53.3元/天=7515.3元;

　　5、住院護理費40元/天X36天=1440元;

　　6、營養費1000元.

　　以上各項共計50110.9元。

　　三、被申訴人承擔本案仲裁費。

　　事實與理由

　　2006年10月28日，申訴人與被申訴人簽訂勞動合同，確立勞動關係，合同中確定申訴人受聘從事不鏽鋼鉚合崗位工作。合同期限止於2008年10月28日。申訴人在工作中報酬方式以計件為主，同崗位月平均工資為1600元。2007年10月5日，申訴人在車間整形取鍋時，被衝床壓傷右手，造成其右中指近側指間關節以遠不完全離斷傷、食指中節指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經損傷、面板軟組織缺損，環指中節指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、面板軟組織缺損。申訴人受傷後前後住院36天，被申訴人承擔了全部醫療費及傷殘鑑定費。申訴人受傷事實經溫嶺市人事勞動社會保障局依法認定為工傷。申訴人所受傷殘，經台州市勞動鑑定委員會《臺勞鑑[2008]2-5144號勞動能力鑑定結論》評定為八級傷殘。申訴人出院後經醫生建議休息三個半月，現申訴人為維護自身合法權益，依據我國《勞動法》、《工傷保險條例》之規定，訴至貴院，望依法支援訴請。

　　證據及其來源

　　一、申訴人身份證明;

　　二、被申訴人工商登記材料;

　　三、申訴人門診病歷、醫院休息證明;

　　四、住院病歷

　　五、工傷認定決定書;

　　六、勞動能力鑑定結論書;

　　七、勞動合同;

　　八、證人證言。

　　此致

　　溫嶺市勞動局勞動仲裁委

申訴人單位：___________簽名或蓋章