從處方點評淺析門診不合理用藥現狀
【關鍵詞】 處方;門診;不合理用藥
據報道，不合理用藥使全球1/3患者死亡，我國每年死於藥物不良反應者近20萬人，臨床不合理用藥在我國佔病例數的12%～32%[1]。為提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療衛生安全，本部定期組織醫藥相關人員對門診處方進行點評，現將不合理用藥現狀進行分析如下。
1資料與方法
隨機抽取2011年1—10月份門診處方5205張，根據藥品說明書、醫藥書籍、公開的文獻，對其中的不合理用藥處方進行分析。
2結果
5205張門診處方合格率為97.2%，使用抗菌藥物處方2026張，使用率為38.92%，不合理用藥處方200張，佔3.8%，不合理應用抗菌藥物處方160張，佔不合理用藥處方的80%，用法用量不合理110張，佔不合理用藥處方的55%，不合理配伍32張，佔不合理用藥處方的16%，不適當的合併用藥28張，佔不合理用藥處方的14%，聯合用藥產生拮抗作用、毒副作用20張，佔不合理用藥處方的10%，選用藥物不當10張，佔不合理用藥處方的5%。
3不合理用藥分析
3.1不適當的合併用藥***1***阿奇黴素+頭孢菌素類，阿奇黴素屬大環內酯類是速效抑菌劑，使細菌迅速處於靜止狀態，頭孢菌素類屬β-內醯胺類為繁殖期殺菌劑，二者合用使後者難以充分發揮其繁殖期殺菌作用而出現拮抗[2]。***2***微生態製劑+抗生素，枯草桿菌、腸球菌二聯活菌***媽咪愛***，雙歧桿菌三聯活菌***培菲康***，地衣芽孢桿菌活菌***整腸生***等微生態製劑對多種抗生素敏感，合用易被滅活[3]，因此兩者應間隔2～3h使用為宜。***3***多酶片+複方氫氧化鋁片，多酶片為多種消化酶的複合製劑，每片含胃蛋白酶0.04g，澱粉酶、胰酶各0.12g;其中胃蛋白酶消化活力在pH=2時最好，當pH>6即被破壞，澱粉酶也在微酸性時分解澱粉的活力最強。處方中複方氫氧化鋁片系複方鹼性製劑，口服能中和胃酸使胃液pH升高，影響了兩種主要消化酶的活力。二藥不宜同時服用，可在消化酶治療結束後再服抗酸藥物。
3.2藥物聯合毒副作用增加***1***阿司匹林+格列本脲：兩藥競爭血漿蛋白結合部位，使格列本脲血藥濃度升高，易致低血糖。***2***卡託普利+螺內酯，卡託普利是血管緊張素轉換酶抑制劑，能減少醛固酮的生成，增高血清鉀。螺內酯為利尿藥，作用於腎臟遠曲小管，受體與醛固酮競爭，抑制鈉泵，使鈉、鉀交換減少，鉀的排洩減少。兩藥合用時血清鉀明顯升高而導致鉀中毒[4]。***3***氯丙嗪+苯海索，較大劑量的氯丙嗪用於精神病治療常可引起錐體外系反應***副作用***。苯海索具有中樞抗膽鹼作用，可減輕錐體外反應，氯丙嗪也具有一定的抗膽鹼作用。聯合應用時可顯示較強的外周抗膽鹼作用，不利於治療。
3.3藥物配伍產生拮抗作用***1***阿司匹林+吲哚美辛腸溶片，阿司匹林與吲哚美辛腸溶片同屬非甾體抗炎藥，均通過抑制前列腺素合成酶而產生解熱、鎮痛及消炎作用。兩藥合用，阿司匹林通過競爭性拮抗作用抑制吲哚美辛腸溶片的吸收，使血藥濃度明顯降低[5]，所以兩藥不宜聯用。***2***硝苯地平+葡萄糖酸鈣，硝苯地平屬二氫吡啶類鈣拮抗劑，它通過與鈣通道外側的二氫吡啶受體結合而減少通道開放數，從而鈣內流減少而發揮其藥理作用，與鈣劑合用，屬於藥理作用拮抗的不合理聯用。***3***阿托品+甲氧氯普胺，阿托品是抗膽鹼能藥，甲氧氯普胺是胃動力藥，阿托品能減弱甲氧氯普胺增強胃腸動力的效應。也屬於藥理作用拮抗的不合理聯用。
3.4用法用量不合理***1***β-內醯胺抗生素靜脈滴注每日1次，不符合該類藥物的使用原則。首先，該類藥物半衰期***T1/2***很短。其次，該類藥物為時間依賴型抗菌藥物，殺菌效力與維持有效血藥濃度的時間成正比。因此，應將每日量分成2～3次給藥，以確保用藥療效。***2***糜蛋白酶做超聲霧化時間過長，超聲霧化後糜蛋白酶效價下降明顯：5min下降29.1%，10min下降64.1%，15min下降75.24%，20min下降89.31%，因此，糜蛋白酶霧化吸入時間宜控制在5min左右為宜[6]。***3***辛伐他汀、氟伐他汀等他汀類降脂藥物處方用法為每日1次，患者會誤認為1天的任何時間服用均可，但他汀類藥物通過抑制膽固醇合成的限速酶羥甲戊二醯輔酶A還原酶發揮降脂作用，該酶夜間活性高，晚上服用效果好，所以處方中應註明晚上服用。
3.5選用藥物不當***1***癲癇患者選用左氧氟沙星注射液。左氧氟沙星為氧氟沙星的左旋體，為氟喹諾酮類藥物，因其含有氟離子，脂溶性強，易通過血腦屏障進入腦組織，抑制腦內抑制性遞質γ-氨基丁酸***GABA***與受體部位結合，使中樞神經系統興奮性增高而誘發癲癇。因此，有癲癇病史者應慎用此類藥物[7]。***2***未成年患者選用喹諾酮類抗生 素，由於該類藥物會引起骨軟化，對骨骼發育可能產生不良影響，因此，18歲以下患者應避免使用。***3***孕婦選用阿司匹林，阿司匹林可引起過期妊娠、產程延長和產生出血，服用對乙醯氨基酚則無不良影響，故孕婦需用解熱鎮痛藥時可選用對乙醯氨基酚。
4討論
通過分析發現：***1***抗菌藥物不合理應用約佔不合理處方數80%，說明門診不合理用藥主要以抗菌藥物為主。***2***聯合用藥存在的問題較多，包括不適當的合併用藥、不合理的配伍等方面。同時，聯合用藥也增加了藥物不良反應的發生率。據報道，聯合使用5種以下藥物時，不良反應發生率為4.2%，20種以上時，不良反應的發生率為45%[8]。說明門診醫生應儘量減少聯合用藥的品種及種類。***3***醫藥人員都要不斷學習醫藥領域的新知識，精通業務，掌握相關的藥物治療作用和不良反應及藥物間的相互作用等，慎重、準確地使用藥物，確保用藥安全、有效。
【參考文獻】
1田麗娟，於培明.我國不合理用藥原因分析及對策探討.中國藥房，2005,16***16***:1204-1206.
2楊寶峰，蘇定馮.藥理學，第6版.北京：人民衛生出版社，1998:392.
3王君耀，趙峰.3種微生態製劑與常用抗菌藥物的相互作用.中國醫院藥學雜誌，2003,23***7***:419.
4張芳，徐建軍.引起不良理化變化的藥物相互作用***二***.中國臨床醫生，2001,29***4***:59.
5李家泰.臨床藥理學.北京：人民衛生出版社,1991:59.
6賈公孚，謝惠民.藥物聯用禁忌手則.北京：中國協和醫科大學出版社,2001:456-457.
7吳笑春.藥源性疾病診治手冊.北京：人民軍醫出版社,2005:208.
8陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學，第15版.北京：人民衛生出版社，2004:38.
據報道，不合理用藥使全球1/3患者死亡，我國每年死於藥物不良反應者近20萬人，臨床不合理用藥在我國佔病例數的12%～32%[1]。為提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療衛生安全，本部定期組織醫藥相關人員對門診處方進行點評，現將不合理用藥現狀進行分析如下。
1資料與方法
隨機抽取2011年1—10月份門診處方5205張，根據藥品說明書、醫藥書籍、公開的文獻，對其中的不合理用藥處方進行分析。
2結果
5205張門診處方合格率為97.2%，使用抗菌藥物處方2026張，使用率為38.92%，不合理用藥處方200張，佔3.8%，不合理應用抗菌藥物處方160張，佔不合理用藥處方的80%，用法用量不合理110張，佔不合理用藥處方的55%，不合理配伍32張，佔不合理用藥處方的16%，不適當的合併用藥28張，佔不合理用藥處方的14%，聯合用藥產生拮抗作用、毒副作用20張，佔不合理用藥處方的10%，選用藥物不當10張，佔不合理用藥處方的5%。
3不合理用藥分析
3.1不適當的合併用藥***1***阿奇黴素+頭孢菌素類，阿奇黴素屬大環內酯類是速效抑菌劑，使細菌迅速處於靜止狀態，頭孢菌素類屬β-內醯胺類為繁殖期殺菌劑，二者合用使後者難以充分發揮其繁殖期殺菌作用而出現拮抗[2]。***2***微生態製劑+抗生素，枯草桿菌、腸球菌二聯活菌***媽咪愛***，雙歧桿菌三聯活菌***培菲康***，地衣芽孢桿菌活菌***整腸生***等微生態製劑對多種抗生素敏感，合用易被滅活[3]，因此兩者應間隔2～3h使用為宜。***3***多酶片+複方氫氧化鋁片，多酶片為多種消化酶的複合製劑，每片含胃蛋白酶0.04g，澱粉酶、胰酶各0.12g;其中胃蛋白酶消化活力在pH=2時最好，當pH>6即被破壞，澱粉酶也在微酸性時分解澱粉的活力最強。處方中複方氫氧化鋁片系複方鹼性製劑，口服能中和胃酸使胃液pH升高，影響了兩種主要消化酶的活力。二藥不宜同時服用，可在消化酶治療結束後再服抗酸藥物。
3.2藥物聯合毒副作用增加***1***阿司匹林+格列本脲：兩藥競爭血漿蛋白結合部位，使格列本脲血藥濃度升高，易致低血糖。***2***卡託普利+螺內酯，卡託普利是血管緊張素轉換酶抑制劑，能減少醛固酮的生成，增高血清鉀。螺內酯為利尿藥，作用於腎臟遠曲小管，受體與醛固酮競爭，抑制鈉泵，使鈉、鉀交換減少，鉀的排洩減少。兩藥合用時血清鉀明顯升高而導致鉀中毒[4]。***3***氯丙嗪+苯海索，較大劑量的氯丙嗪用於精神病治療常可引起錐體外系反應***副作用***。苯海索具有中樞抗膽鹼作用，可減輕錐體外反應，氯丙嗪也具有一定的抗膽鹼作用。聯合應用時可顯示較強的外周抗膽鹼作用，不利於治療。
3.3藥物配伍產生拮抗作用***1***阿司匹林+吲哚美辛腸溶片，阿司匹林與吲哚美辛腸溶片同屬非甾體抗炎藥，均通過抑制前列腺素合成酶而產生解熱、鎮痛及消炎作用。兩藥合用，阿司匹林通過競爭性拮抗作用抑制吲哚美辛腸溶片的吸收，使血藥濃度明顯降低[5]，所以兩藥不宜聯用。***2***硝苯地平+葡萄糖酸鈣，硝苯地平屬二氫吡啶類鈣拮抗劑，它通過與鈣通道外側的二氫吡啶受體結合而減少通道開放數，從而鈣內流減少而發揮其藥理作用，與鈣劑合用，屬於藥理作用拮抗的不合理聯用。***3***阿托品+甲氧氯普胺，阿托品是抗膽鹼能藥，甲氧氯普胺是胃動力藥，阿托品能減弱甲氧氯普胺增強胃腸動力的效應。也屬於藥理作用拮抗的不合理聯用。
3.4用法用量不合理***1***β-內醯胺抗生素靜脈滴注每日1次，不符合該類藥物的使用原則。首先，該類藥物半衰期***T1/2***很短。其次，該類藥物為時間依賴型抗菌藥物，殺菌效力與維持有效血藥濃度的時間成正比。因此，應將每日量分成2～3次給藥，以確保用藥療效。***2***糜蛋白酶做超聲霧化時間過長，超聲霧化後糜蛋白酶效價下降明顯：5min下降29.1%，10min下降64.1%，15min下降75.24%，20min下降89.31%，因此，糜蛋白酶霧化吸入時間宜控制在5min左右為宜[6]。***3***辛伐他汀、氟伐他汀等他汀類降脂藥物處方用法為每日1次，患者會誤認為1天的任何時間服用均可，但他汀類藥物通過抑制膽固醇合成的限速酶羥甲戊二醯輔酶A還原酶發揮降脂作用，該酶夜間活性高，晚上服用效果好，所以處方中應註明晚上服用。
3.5選用藥物不當***1***癲癇患者選用左氧氟沙星注射液。左氧氟沙星為氧氟沙星的左旋體，為氟喹諾酮類藥物，因其含有氟離子，脂溶性強，易通過血腦屏障進入腦組織，抑制腦內抑制性遞質γ-氨基丁酸***GABA***與受體部位結合，使中樞神經系統興奮性增高而誘發癲癇。因此，有癲癇病史者應慎用此類藥物[7]。***2***未成年患者選用喹諾酮類抗生 素，由於該類藥物會引起骨軟化，對骨骼發育可能產生不良影響，因此，18歲以下患者應避免使用。***3***孕婦選用阿司匹林，阿司匹林可引起過期妊娠、產程延長和產生出血，服用對乙醯氨基酚則無不良影響，故孕婦需用解熱鎮痛藥時可選用對乙醯氨基酚。
4討論
通過分析發現：***1***抗菌藥物不合理應用約佔不合理處方數80%，說明門診不合理用藥主要以抗菌藥物為主。***2***聯合用藥存在的問題較多，包括不適當的合併用藥、不合理的配伍等方面。同時，聯合用藥也增加了藥物不良反應的發生率。據報道，聯合使用5種以下藥物時，不良反應發生率為4.2%，20種以上時，不良反應的發生率為45%[8]。說明門診醫生應儘量減少聯合用藥的品種及種類。***3***醫藥人員都要不斷學習醫藥領域的新知識，精通業務，掌握相關的藥物治療作用和不良反應及藥物間的相互作用等，慎重、準確地使用藥物，確保用藥安全、有效。
【參考文獻】
1田麗娟，於培明.我國不合理用藥原因分析及對策探討.中國藥房，2005,16***16***:1204-1206.
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8陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學，第15版.北京：人民衛生出版社，2004:38.