醫療保險的論文文件
醫療保險是社會保障制度的重要組成部分,完善的醫療保險制度是現代社會文明的重要標誌。下文是小編為大家蒐集整理的關於下載的內容，歡迎大家閱讀參考!
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淺析我國建立醫療職業責任強制保險
一、背景
近年來我國醫療事故頻發。中國紅十字會統計顯示，中國每年醫療損害事件造成約40萬人非正常死亡，是交通事故致死人數的4倍。另一方面，伴隨著我國經濟騰飛，人民生活水平大幅提高，物質文化生活越發豐富，人們的價值觀念發生了改變。人們越來越注重身體健康，醫療保健需求逐漸增加。同時人們的法律意識和自我保護意識也越來越強。民眾對醫療質量要求大大提高，但是醫療相關事故發生率卻居高不下，這種矛盾使得民眾對醫療的不滿與日俱增。當前，醫患關係已經緊張到了非常嚴重的程度，醫療糾紛事件劇增，甚至暴力襲醫的事件也屢見不鮮。醫鬧事件在我國頻頻發生，2015年1月至5月，僅廣東省醫鬧事件就有208件。雖然《刑法修正案九》將“醫鬧”入刑，但是沒有解決醫患糾紛。嚴峻的醫患矛盾和醫療職業風險已經開始威脅醫療秩序的正常執行。
我國現有的醫療糾紛處理主要有雙方協商、申請行政部門調解和訴訟。但是這幾種處理方式都很難兼顧雙方利益，從糾紛發生到達成一致，往往持續相當長的時間，這就給雙方造成巨大的精力和成本消耗。
醫療責任保險是職業責任保險的一種，指投保醫療機構和醫務人員在保險期內，因醫療責任發生經濟賠償或法律費用，保險公司將依照事先約定承擔賠償責任。醫療責任保險作為分散醫療職業風險、緩解醫患矛盾的一種重要手段，在西方發達國家已經約有一百多年的歷史，並已取得明顯成效。但我國的醫療責任保險市場尚處於起步階段，在實際操作中存在諸多問題，其作用未得到應有的發揮。
二、我國現行醫療責任保險存在的問題
一相關法律法規不健全，事故鑑定困難
醫療責任保險承擔的是被保險人依法應承擔的醫療賠償責任，而我國醫療損害賠償法律制度不完善，醫療責任性質認定往往不確定，使保險公司面臨的經營風險難以控制。醫療事故、醫療過失及醫療意外引起的民事賠償糾紛的責任性質認定和區分十分困難，保險公司對於推進醫療責任保險普及比較謹慎。另外，現行醫療責任保險產品結構單一，僅僅對醫療事故進行賠付，但是是否屬於醫療事故需要相關部門鑑定。鑑定為醫療事故的，才能受到保險公司賠付。但是實際上許多醫院不願通過鑑定確認醫療糾紛是否屬於醫療事故，因為醫療事故會影響醫生個人的年終考核和評級，也會對醫院的聲譽造成損害。所以大部分醫院更傾向於與患者私了。所以醫療機構也大多對於參加醫療責任保險持觀望態度。
二缺乏醫療風險資料統計資料
非壽險產品都會運用精算技術來進行科學的分析計算。但我國由於醫療責任保險發展歷史簡短，無論從醫療機構角度還是保險公司方面都缺乏詳實的理賠歷史資料。沒有豐富的風險發生的資料資料積累，無法滿足精算要求，就無法釐定出合理的保險費率。此外，即便發生事故，當事醫療機構也不願意將事件披露，保險公司難以掌握真實情況。致使市場上醫療責任保險產品的費率釐定還停留在經驗費率階段，無法像美國醫療責任保險機構那樣針對不同的醫療風險情況差異化制定費率。這種定價不能反映國內醫療責任風險的真實情況。醫療機構相關資料的不透明，這在一定程度上制約著醫療責任保險業務的發展。
三醫療機構參保率過低，道德風險和逆向選擇嚴重
一般來說，同類型的風險單位參保越多，越能減少及分散保險公司本身的風險。可是我國目前的醫療責任保險參保率往往只有7%-8%，參保率低，收到的保險費總額就少，不僅風險不易分散，當出現大額醫療賠償時也很難賠付。而願意參保的醫療機構以及參保的科室往往風險巨大，投保的逆向選擇現象嚴重，這就違背了保險的“大數定律”，使保險公司的運營風險大幅增加。保險公司為了自身經營不得不將最高賠付限額設定得很低，限制了醫療責任保險轉移和分散風險的作用，這使得醫院也不願意花錢購買保險。發生醫療糾紛後，醫療機構往往不主動報告，個別醫療機構和醫生甚至利用醫療責任保險騙取賠款，這樣不利於醫療責任保險的進一步發展。
四在我國當前的醫療環境下，醫療責任保險很難在實質上緩解醫療責任糾紛
一旦出現醫患矛盾，患者家屬往往採取暴力手段如封堵醫院、打砸醫院裝置和醫護人員等“醫鬧”方式來威脅相關醫療機構;醫院面對現實威脅往往被迫就範;政府出於維護社會穩定的考慮也往往會要求醫院滿足患者及其家屬的需要，涉事多方都不願走法律途徑來解決問題。在這種複雜的情況下即使政府相關部門也很難有所作為，那麼保險公司的介入調解能否解決問題就要打個問號了。
三、建立醫療責任強制保險制度
現行的醫療責任保險制度存在諸多問題，可以考慮在全國範圍建立醫療責任強制保險制度。
一醫療責任強制保險是一種政策保險
政策保險是國家為了促進個別產業的發展，運用政策支援或財政補貼等手段對該領域的危險保險給予保護或扶持的一類特殊型別的保險業務。政策保險不同於商業保險和社會保險，不受《保險法》制約，也不受社會保險法規政策規範，而是由另行制訂的專門政策法規來規範。針對醫療責任強制保險專門制定相關法律，就能彌補醫療責任領域法律法規不健全的問題。將醫療職業保險確立為政策性強制保險，制訂專門的政策規範，針對性建立獨立的醫療責任鑑定機構，明確醫療糾紛中的事故責任，將糾紛雙方可以通過法律途徑更好的對自身利益進行訴求。
二強制投保保證投保率，風險分散作用得到有效發揮
其他強制保險如交強險，買到車就必須購買，所以交通事故造成的損失能在更廣的範圍進行分擔。建立醫療責任強制保險制度就是要達到類似的目標，立法強制醫療機構必須投保。只要投保數量夠多，大數定律就能發揮總用，風險轉移和分攤就更加有效，保險公司的經營也會更加穩健。保險公司就可以適當提高賠付限額，更好的將醫療風險轉移。
同時參保醫院夠多，投保費用在更廣的範圍得以分攤，事故處理成本也會降低。這就形成規模效應，費率必然會大幅下降。在精算技術上也可以依託大量樣本，通過不斷積累資料可以更好的制定保險費率費率。隨著費率制定越發精細化，對不同醫療就夠、不同科室乃至不同個人的差異化定價也會逐漸成熟，讓風險和保費相關就能在一定程度上減少逆向選擇的發生。
三政府主導的醫療責任強制保險在解決醫療糾紛上具有一定的優勢的
首先，在我國的現實環境中，政府及相關部門的相對強勢，相比商業保險公司可以對一些無理取鬧的“醫鬧”行為起到一定的威懾或化解作用。其次，政府可以給予財政支援，如對相關保險公司的醫療責任強制保險業務進行稅收減免、財政補貼，也可以直接出錢購買保險或者與醫院共同承擔保費，由政府來推廣是最容易的。最後，從緩解醫療糾紛，維護醫療秩序的角度看，實行強制性醫療責任保險有一定優勢，只要在政府的主導下將醫患雙方矛盾納入設立好的框架之內，賠付及時到位，就能更有效地處理醫患糾紛。
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淺談醫療保險定點藥店的監督問題
醫療保險定點零售藥店是我國醫療保險體制改革中出現的新生事物，其初衷是促進醫院藥房和定點藥店之間的競爭，以改善藥學服務，合理降低藥價各地參保人員的基本醫療權益，紛紛加大對定點藥店的監管力度，提高定點藥店的准入制度的同時，在後期的經營管理中採取定期不定期檢查相結合、醫療費稽核與現場檢查相結合、日常檢查與受理舉報相結合等方式對這些定點藥店進行考核。
這些監督管理條例的進一步實施促進了醫療保險定點藥店的經營管理規範化，其中就包括對醫保定點零售藥店的營業員或廠方的資格;對櫃檯處方藥、非處方藥、外用藥、內服藥的擺放;醫療保險藥品備藥率;醫保消費的上下限額度;醫保藥品的促銷行為等都成為定點藥店被監督的物件。雖然我國在對這些醫療保險定點藥店的監督管理條例上進一步細化深入，但由於監管機制上的欠缺使得定點藥店依然存在些許騙保或違規現象。2009年7～12月間，深圳中聯大藥房作為醫療保險定點藥店，其在經營過程中醫藥換藥、不核驗社保卡、以藥物大肆促銷、不如實將資訊錄入醫保系統等違規手段騙取社保基金，共計1733621元，給整個醫療保險體系造成極大的惡劣影響，進一步拷問了我國定點藥店的監督管理體制。
一、定點藥店監督管理的現狀
一準入制度管理
我國對醫療保險定點藥店的准入制度管理分為申請和批准兩個階段，提供申請的藥店在經營面積、年營業額、社會反響、開業時間、營業範圍和營業人員上都有相應的要求，比如江蘇省所以規定的定點藥店年營業額不得少於20萬、至少1名執業藥師，在學歷與資格上有明確的考核制度;醫保單位根據各地的醫療保險定點藥店分佈進行考核，考核分數較高者優先佈局。但現實情況卻反映了准入制度在執行上的欠缺，很多地方在方圓一百米以內有好幾家定點藥店，且有些營業面積只有三四十平米，既加劇了醫療保險定點藥店的惡性競爭，又影響了醫保人員的購藥體驗，這充分反映了我國定點藥店的准入監督管理制度存在執行不實、審批不嚴格的現狀。
二監督檢查頻率
在本論文的研究過程中，通過對部分醫療保險定點藥店在一定時期內的被監督檢查次數進行研究發現，地區與地區之間的定點藥店被監督檢查次數存在較大的差別，與政府物價監管部門或醫保單位較近的定點藥店被檢查的頻率較高，這也是因為監督檢查較為方便的原因，而距離較遠的定點藥店頗有山高皇帝遠的意味，被檢查的頻率通常是一季度一次。同時由於社會參保人員越來越多，醫療保險的形勢也發展為職工醫療保險、居民醫療保險、農村醫療保險等多種形式，造成定點藥店的數量越來越多，使得相關管理部門檢查的難度加大，從而造成對定點藥店的監督檢查頻率越來越高。
三網路資訊監督
現如今我國醫保中心對醫療保險定點藥店存在藥價實施監督的價值，通過系統的資訊化建設以統一確保藥品的銷售價格不能超過最高限價，而醫保中心的物價資訊監督管理系統一般會根據國家發改委定期公佈的最高限價檔案進行錄入補充，如果定點藥店上傳價格超過最高限價則無法使用藥店資訊系統，這種做法是為了保護參保人對藥物購買的過程中不至於在價格上受到欺騙，因為使用醫保卡消費的群眾對價格的重視心理比較弱，容易使定點藥店在經營過程中違規操作的可能。但隨著定點藥店的數量規模越來越大，需要的監督管理資訊系統建設也越來越多，這也對物價部門與醫保單位的監督管理提出了新的挑戰。
二、完善醫保定點藥店監管的措施分析
我們國家的大部分地區雖然制定了相應的定點藥店監督管理辦法，但在執行的過程中效果甚微，這也使得監管條例僅僅停留在表面上，還無法在實際市場中產生效果，這需要政府物價部門和醫保單位進行更深入的監管體制改革與更強的監管力度嘗試，以適應對定點藥店的監管需求。
一完善定點藥店准入與考核制度
鑑於有些地區對定點藥店的准入審查不夠嚴格，造成市場混亂，有必要對地區內的定點藥店進行重新稽核，對一些不符合規定的定點藥店取消其原有資格，這樣做一方面能夠減少定點藥店的數量，便於管理;另一方面有利於緩減定點藥店之間的過度競爭，同時對定點藥店的監督考核進行創新，對銷量突增或較大的藥店進行重點監督，以防其在價格與經營上違背醫療保險定點藥店的管理規定，比如太高的藥物價格或者以藥物易物、過分通過物質獎勵促銷等，違反者進行評級下降、限期整改或付款的處理措施，嚴重的甚至取消醫療保險定點藥店經營資格。
二規範監管程式及完善資訊系統
根據地區特定的定點藥店配備一定數額的監督管理人員，專人監督特定區域，同時形成負責制。對於監督資訊系統強制實行條形碼自動錄入模式，減少操作流程上的手工輸入，建立完備的醫療保險藥品資訊庫，包括藥品種類以及相應的價格，對於參保人員的資訊也應在資訊系統中詳細記錄，規定各種藥物購買的頻率及數額，嚴禁超出規定數額的購買行為。
三發動社會監督的作用
在政府部門適當加大對定點藥店監督頻率的同時，也需要採取適當的暗訪模式，可以發動社會群眾對周圍的定點藥店進行監督，設定舉報獎勵制度，呼籲社會公眾和媒體共同對醫療保險定點藥店的監督行為。通過全方位的監督架構來確保定點藥店的規範經驗，使醫保人員得到更好的醫療服務。
三、總結
我國的社會醫療保險定點藥店的監督工作隨著科技水平和人民群眾對就醫服務意識的提高，監督問題也呈現逐步解決的狀態，但所遺留的如何解決監管部門的執行力以及定點藥店的知法守法行為需要我國政府進行不斷的改革嘗試，在科學技術手段的引領下，合理安排專業監督人員，規範監督程式，加強自身能力建設，確保基本醫療保險體系的良性運轉，使市場上存在的醫療保險定點藥店能真正發揮豐富醫保人員看病買藥途徑的作用。
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