醫學臨床專業論文
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篇1
淺析中醫特色的中醫護理診斷體系構建
隨著20世紀80年代國外護理診斷相關標準流入中國，我國也開始學習國外護理在臨床護理中應用護理責任制[1].但由於西方文化背景及西醫理論基礎與我國中醫相關發展背景存在著很大差異，因此在學習西醫護理診斷並指導中醫臨床護理診斷的實踐過程中出現了很多問題.構建有中醫特色的中醫護理診斷體系成為了當前中醫護理中亟待解決的問題。本文選取2014年3月-2015年3月來我院進行中醫就診的患者80例作為研究物件，其中研究組患者在中醫護理診斷體系下進行中醫護理，取得了較為滿意的效果，其具體報道如下。
1、資料與方法
1.1 一般資料 本文選取2014年3月-2015年3月來我院進行中醫就診的患者80例作為研究物件，隨機分成研究組和對照組，40例研究組患者中男性23例，女性患17例;患者年齡23~74歲，平均年齡 47.8±2.4 歲.40例對照組患者中包括男性21例，女性患者19例;年齡22~75歲，平均年齡 47.6±2.7 歲。所有患者均自願配合研究，兩組患者的一般資料對比無明顯差異，P>0.05,具有可比性。
1.2研究方法 採用文獻分析法，對國內外相關護理診斷的資料進行統計研究，並結合中醫護理的特色，構建出中醫護理診斷體系.實驗組的護理人員首先需對中醫護理診斷體系的相關內容進行一段時間的學習，熟知各項護理診斷標準，隨後再對研究組患者進行中醫護理;對照組的護理人員不經過學習，直接進行中醫護理。護理結束後對比分析兩組患者的治療效果及護理滿意度。
1.3 統計學方法 採取統計學軟體SPSS18.0對上述所有資料進行處理和分析，計量的資料以均數±標準差x±s表示，採用t檢驗，計數資料採取百分比表示，採取χ2檢驗;對比以P<0.05為差異有統計學意義。
2、結果
經過護理，研究組的護理滿意度為95.0%,對照組護理滿意度為82.5%,組間滿意度對比差異明顯，P<0.05,詳見表1.
3、討論
中醫護理就是在中醫相關理論的指導下對患者進行拔罐、按摩、鍼灸、中藥薰洗、刮痧等多種中醫傳統治療方式[2].目前許多中醫治療診所或治療機構對醫護人員的分工不明確，醫生常常身兼數職，代替了護理人員的工作。目前我國的中醫護理診斷依然存在著應用不規範、臨床不認可的問題。因此，當前中醫護理臨床實踐中，急需結合我國中醫護理的實際情況，建立一個規範的中醫護理診斷體系，來增進中醫護理人員的責任意識，加強護理規範及自身護理評判，提升中醫護理的質量，同時為我國中醫護理研究提供更多的研究素材，促進我國中醫護理的研究及教育發展.
中醫護理診斷體系的建立首先必須瞭解中醫護理的相關護理特點。西醫護理講求"以患者為中心",更加註重對患者心理、精神等方面的護理，而中醫護理主要是體現"整體觀",將具有整體性的人與自然、社會等周邊環境形成統一，融合成一個整體。
在這個整體中各個組成部分具有相互影響、相互制約的作用，當人體與周邊環境達到平衡統一時，人體就能保持身體健康，若平衡被打破就易引起各種疾病的發生。此外，在人體內部，各個系統之間也組成了一個整體，各系統之間相互協調，統一發展，使各項身體機能均能保持正常.
因此，在中醫護理中必須要了解人體與周邊環境、人體內部的協調發展的原理，從整體出發，通過護理使患者的內外環境均達到平衡。
中醫講究辨證施治，在中醫護理中也講究辨證施護，在進行護理時以辨證為基礎，詳細瞭解患者具體情況，分析出影響患者治療的相關因素，對患者制定針對性的護理計劃，使得護理措施手段更加合理，在辨證治療和護理下更利於提高治療效果。在中醫護理中也講求心理護理，從中醫的整體觀原則來看，患者的情緒也會對身體的相關器官造成很大影響，進而造成機體內環境的平衡紊亂，導致疾病的發生。另外，西醫護理中較為注重對患者的健康知識宣教，而中醫護理中對疾病的防範意識更高，因此，在中醫護理中，"養生之道"被運用於臨床護理當中，讓患者從整體上改善身體機能，不僅治療了已有疾病，還能對相關疾病進行預防，其臨床實踐也受到了患者及家屬的認可。
中醫護理診斷體系的建立必須有較為完善的理論知識體系做指導，而我國的中醫經過幾千年的發展，已經具有較為紮實的理論基礎，中醫護理診斷與中醫基礎知識聯絡緊密，"四診八綱""辨證施治"均是護理診斷體系建立過程中可以用到的理論依據[3];國外護理診斷體系建立較早，且已經具有一定的實踐基礎，為我國中醫護理診斷體系的建立提供了參考依據;此外，隨著我國對傳統文化的弘揚和傳承力度不斷加大，越來越多的人投入到中醫研究當中，各大醫學院正為我國儲備著大量的中醫護理人才;此外，在我國中醫護理診斷體系的構建探索中，相關研究人員已經在中醫護理診斷的定義、總體分類、體系的表述方式等相關內容的研究上取得了較大進展，成果顯著[4].因此，從理論基礎和研究現狀兩方面綜合考慮，我國中醫護理診斷體系已經具備了良好的構建環境。
另外，在本次研究以80例中醫治療患者作為研究物件，其中在中醫護理診斷體系下進行中醫護理的研究組護理滿意度為95.0%,採用常規中醫護理的對照組護理滿意度為82.5%,組間滿意度對比差異明顯，P<0.05.在中醫護理體系的之下，護理人員更加明確自身職責，中醫護理診斷有了更加規範統一的標準，並能顯現中醫護理的特色，更加符合我國中醫護理的實際操作，護理的質量和患者對護理的滿意度因此也有了明顯的提升.本次研究結果說明了中醫護理診斷體系的構建具有良好的應用價值。綜上所述，構建中醫護理診斷體系具有可行性，使中醫護理診斷更加規範，並具有統一的標準和規範化的專業術語來促進中醫護理在世界範圍內相關護理平臺上的交流，使我國中醫護理特色能夠走向國外，推動我國傳統文化的傳承和發展.
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篇2
淺析從肝論治糖尿病的病機與證治方藥
糖尿病diabetes mellitus,DM是一種以慢性血葡萄糖水平增高為主要特徵的代謝性疾病，是由於胰島素的分泌不足和作用缺陷而導致[1].臨床多表現為多食、多飲、多尿以及體重減輕。據統計，糖尿病已成為繼腫瘤、心血管疾病之後的第3大嚴重威脅人類健康的慢性疾病[2].在中醫方面，並無糖尿病的說法，可歸於"消渴"的範疇，《黃帝內經》中已有記載。歷代醫家多認為消渴的發病多與肺、胃、腎密切相關。但隨臨床輔助檢查的水平不斷提高，大量無典型症狀的早期患者也可被確診，由於他們並無"三消"症狀，甚至有人並無任何臨床表現，因此筆者認為糖尿病的辨證並不能僅僅從傳統"三消"入手，肝與糖尿病也有密切的聯絡，故臨床應對糖尿病患者注重肝的檢查與論治，現綜述如下。
1古今醫家對糖尿病從肝論治的概述
肝與糖尿病的聯絡，自古代先賢便有論述記載，只是後人並未對其深入探究。《靈樞·本髒》中指出："肝脆則善病消癉易傷",此為最早提出肝同消渴病有密切關係的古醫文獻。
漢代張仲景在《傷寒論》中把消渴病列在厥陰病提綱中，指出："厥陰之為病，消渴氣上撞心，心中疼熱……".王燾《外臺祕要》指出："消渴病人，悲哀憔悴，傷也。"意在強調精神因素可引發糖尿病，甚至會加重現有症狀。至金元時期，劉河間在《三消論》指出："消渴者，……耗亂精神，過違其度，而燥熱鬱盛之所成也。此乃五志過極，皆從火化熱，熱盛傷陰，致令消渴。"意在指出五志過極、情志失調、化火陰傷為該病的主要病因病機。陳修園指出，人體中肝火燔灼極至，肝火耗傷津液故為消渴。丁甘仁意在心肝並提，《丁甘仁醫案·消渴》指出："心為君主之官，肝為將軍之官，曲運勞乎心，謀慮勞乎肝，心肝之陰既傷，心肝之陽上亢，消灼胃陰……".當代許多醫家也從肝病論治方面對消渴病有了深入研究[3].於崢等[4]認為，肝氣鬱結是導致消渴的主要原因，其治療原則為疏肝解鬱、調暢氣機。薛俊等[5]認為消渴病的發生，是因為肝失條達而氣機鬱滯，因而導致全身的氣機紊亂不暢，氣血津液及精微物質輸布代謝失常，治療法則為疏肝理氣。
2從肝論治糖尿病的病機概述
2.1始動因素為肝鬱 所謂肝鬱，是指肝氣鬱滯，氣機不暢，由肝不及疏洩而生。主要因為情志不遂，暴怒而傷肝。梅妍等[6]通過臨床試驗證實發現糖尿病患者在起病前均有不同程度的心理創傷或思慮成疾，發病後心煩苦悶，有甚者寢食難安，因而導致肝氣鬱結化火，火盛傷陰。使用逍遙散加減，其解鬱效果甚是突出。如若肝鬱進一步發展，傷及津液，可影響到肺、胃、腎等臟腑功能，進而出現糖尿病的典型症狀，故糖尿病的發生的始動因素為肝鬱[7].
2.2發展因素為肝火 所謂肝火，即肝陽偏盛或太沖太過而引發衝逆之象，疏肝太過，會導致肝功能亢進即肝火證。因此清·鄭欽安《醫學真傳·三消症起於何因》指出："消症生於厥陰風主氣，蓋以厥陰下水而上火，風火相煽，故生消渴諸症。"因此認為引起糖尿病的主要因素為肝火[8].
2.3後期病機為肝虛 肝虛指肝臟氣血陰陽不足，而肝臟的氣血是臟腑功能活動的基本保障，而肝氣肝陽是肝臟能否發揮升發疏洩的功能的功能保障。《仁齋直指方·消渴》指出"腎水不竭，安有所謂渴哉。"日久陰虛而致傷陽，使陽無所化，陰損及陽，最後導致陰陽兩虛。肝虛是由肝火日久而用肝過度而致，特點是耗血傷陰，是糖尿病中晚期及併發症的主要原因[9].
3證治方藥
3.1辨證分型治療
近年來，伴隨對消渴研究日益深入，治療方法已經不僅僅侷限於傳統對消渴病的三消的認識，提出了大量全新的觀點，許多醫家學者在從肝入手治療糖尿病方面進行研究，其觀點各有不同。孫素雲在研究時發現，可將分為六型辨證論治：肝氣鬱結者予以逍遙散加減，疏肝理氣;肝鬱化火者予以丹梔逍遙散加減，清瀉肝火;肝鬱脾弱胃強者予以加味逍遙散，疏肝健脾，和胃行津;肝腎陰虛者予以一貫煎加減，滋補肝腎;肝不藏血者予以復元活血湯加減，活血調肝;肝腎陽虛者予以腎氣丸加味，溫補肝腎。劉玉棟在中醫治療2型糖尿病的臨床研究中，將患者中醫辨證分4為型：
肝火犯胃型、肝鬱肺熱型、肝鬱心神不寧型、肝腎陰虛型。治療法則以疏肝解鬱為主，選取逍遙散合六味地黃丸黃芪30 g,白芍、當歸各20 g,生地、香附各15 g,柴胡、炒梔子、青皮、薄荷各10 g,甘草6 g隨症加減，其結果總有效率達90%,說明從肝論治療2型糖尿病療效顯著。董妍妍等根據其臨床經驗及療效分析，將消渴病從肝論治方面分為8個臨床症型：肝氣鬱結型運用疏肝解鬱法，應用四逆散或柴胡疏肝散進行治療;肝鬱脾虛型運用疏肝健脾，益氣化溼法，應用逍遙散或丹梔逍遙散進行治療;肝火灼肺型運用清肝瀉火，潤肺止渴法，應用黛蛤散合瀉白散進行治療;肝膽溼熱型運用清肝祛溼除熱法，應用龍膽瀉肝湯進行治療;肝陰不足型運用養陰柔肝法，應用加減復脈湯進行治療;肝腎陰虛型運用滋肝潛陽，益腎養陰法，運用滋水清肝飲進行治療;厥陰寒熱錯雜型運用滋陰溫陽，補腎益氣法，應用烏梅丸或連梅飲加減進行治療。畢德眾[13]從肝與消渴主兼證的關係，將其消渴病分為7種類型：肝鬱化火型、肝氣虧虛型、心肝火旺型、肝腎陽虛型、肝鬱血瘀型、肝腎陰虛型、肝血虧虛型，並對該7型別逐一分析其病因病機，力求治病治本的原則。
3.2自擬方治療
李英姿嘗試在治療中，選取香附、當歸、赤芍、廣木香等理氣化瘀的藥物對消渴進行治療，並提出，瘀血的起因來自於氣機不通，治療時可選取疏肝理氣之藥。孫素雲等[15]認為五味子配伍山藥可達調肝脾、生津止渴的目的，治療乙肝伴糖尿病尤其對中醫辨證肝脾不調、肝腎陰虛型消渴有良好臨床療效。武春麗[16]使用逍遙散加減以治療消渴病，有顯著的臨床療效。李偉令等[17]
使用大柴胡湯加減以治療肝胃鬱熱型糖尿病，取得了良好的臨床療效。處方如下：清半夏、北柴胡、枳實、黃芩、黃連、白芍藥、天花粉、大黃等。其中黃芩、柴胡清肝胃之鬱熱;天花粉、白芍養陰斂肝;其餘藥物開胃腸積滯，降氣通腑。此方劑疏肝清熱可除鬱熱，穩定血糖。
3.3專法治療
3.3.1 疏肝為主的治法
張麗輝等[18]使用疏肝健脾法柴胡15 g,蒼朮15 g,山藥20 g,太子參15 g,黃芪30 g,薏苡仁20 g,玄蔘15 g,白芍15 g,雞內金15 g,川楝子15 g治療2型糖尿病。80例患者中，總有效率85%,空腹及餐後2 h血糖在治療前後有明顯改善，治療前後有差異有統計學意義P<0.01;鄧雁虹等[19]對18例2型糖尿病合併甲亢患者採用丹梔逍遙散加減，結果顯示總有效率達88.9%,說明在糖尿病合併症的治療上，用丹梔逍遙散起疏肝清熱之功，可以在一定程度上改善胰島素抵抗，增強胰島素敏感性。
3.3.2清肝為主的治法
肖鳳英等[20]使用清肝瀉心法黃連、黃芩、龍膽草、大黃、玄蔘、蒼朮、合歡皮、梔子、天花粉治療2型糖尿病患者40例，其總有效率為92.5%,明顯高於為實用清肝瀉心法治療的對照組，提示在治療2型糖尿病方面，清肝瀉心法對其治療有顯著效果。杜積慧等[21]應用生脈飲合丹梔逍遙散加減治療44例糖尿病患者，經過1個月的治療後，其總有效率達88.6%,明顯高於對照組42例採用鹽酸氟西汀治療的總有效率78.6%,固認為糖尿病的治療應首先從肝腎開始探究治療，滋腎養肝、疏肝清熱之法臨床可取得良好療效。田春雨等[22]給予2型糖尿病胰島素抵抗大鼠滋腎清肝方，發現應用此方的大鼠空腹血糖及糖耐量試驗中糖負荷後2 h血糖均明顯降低，而其胰島素與胰島素敏感指數均明顯上升，認為滋腎清肝方可通過增加大鼠的胰島素敏感明顯地降低2型糖尿病大鼠的血糖值。程莉娟等[23]以30只糖尿病小鼠作為研究物件，對其中10只應用左歸降糖清肝方，得出左歸降糖清肝方能降低其血糖並調節脂代謝相關基因表達。
3.3.3調肝為主的治法
左文標等[24]將149例2型糖尿病患者隨機分為3組，其中藥組在降糖、降脂治療基礎上予金柴消渴膠囊調肝瀉火，結果中藥組療效明顯優於其他兩組，說明調肝瀉火法可明顯改善2型糖尿病的血脂。兼證的治法：張彤運用消痞除滿、化瘀導滯、疏肝理氣法治療糖尿病性胃輕癱患者，治療組運用舒肝化瘀湯，其總有效率為90.0%,對照組運用嗎丁啉片，其總有效率為72.5%,兩組差異有統計學意義;高志生等[25]將60例糖尿病周圍神經病變患者隨機分為2組，對照組給予甲鈷胺，治療組給予甲鈷胺聯合柔肝息風通絡湯，2周後，發現治療組在症狀積分及治療有效率等方面顯著高於對照組，說明運用柔肝熄風通絡湯治療糖尿病周圍神經病變效果佳;蘇迎俠使用疏肝健脾湯治療糖尿病合併便祕80例患者，1個月後，治療組臨床治癒患者69例，有效率98.8%,對照組76例中治癒患者32例，總有效率為86.8%,兩組治癒率與有效率方面進行對比，差異有統計學意義P<0.01;胡建平等[26]使用清肝瀉心安神湯治療2型糖尿病失眠心肝鬱熱證，接受治療後第2周失眠總有效率方面，治療組選取清肝瀉心安神湯治療明顯優於對照組安定，差異有統計學意義。治療組症狀改善明顯優於對照組，差異有統計學意義P<0.05;與此同時，使用養肝生肌湯治療糖尿病足潰瘍，總有效率為93%,潰瘍癒合平均需21天;對照組總有效率54%,潰瘍癒合平均需38天，兩組總有效率差異有統計學意義。
4結 語
綜上所述，肝與糖尿病的產生與發病密切相關，且其主兼證也同肝的病理改變有關聯。大量臨床實驗研究表明，從肝的角度論述治療糖尿病均可取得良好的臨床療效，並且現代醫學研究目前更深入地從微觀角度瞭解肝與糖尿病的關係。故臨床上不要忽略從肝論治法，不能侷限於傳統的"三消"辨證，提高當今糖尿病患者的臨床療效。
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