麻醉期間圍手術期血栓形成的風險
【關鍵詞】圍手術 血栓 麻醉風險
圍手術期血栓形成以深靜脈血栓最為多見。深靜脈血栓形成***deep venous thrombo- sis，DVT***是指纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成分在深靜脈血管腔內形成凝血塊***血栓***， DVT多發生於下肢深靜脈，臨床比較常見，引起肺血栓栓塞症***pulmonary thromboembo-lism，PTE***的血栓主要來源於下肢DVT，PTE常為DVT的併發症。DVT和PTE是一個疾病的兩個方面，近來，人們傾向於將兩者合稱為靜脈血栓栓塞***venous thromboembolism，VTE***。靜脈血栓形成***venous thrombosis，VT***在發達國家發病率為1‰，且隨年齡增長呈遞增趨勢，兒童的發病率為1／10萬，老年人接近1％。與其相關的併發症是血栓後遺綜合徵及致死性的PTE，發生率分別是20％及1％～2％。迄今為止，國內尚缺乏大規模的有關血栓流行病學的調查資料。
血栓在髂靜脈、股靜脈的發生率最高，招致PTE發生的危險性也最大，特別是廣泛型 PTE。下肢淺靜脈血栓多在靜脈竇內產生，可自行消退，但淺靜脈血栓有時向深靜脈發展時，也可成為發生PTE的血栓來源。
DVT形成的臨床症狀與血栓的發生部位、發生速度、側支迴圈的程度不同，臨床表現也不一致。侷限性小血栓可無臨床症狀，而典型臨床所見為下肢腫脹、疼痛和壓痛。腫脹範圍大致反映堵塞部位，單側肢體的腫脹、水腫可提示本病。
突然發生的下肢腫脹最為多見，下肢靜脈堵塞的程度不同，腫脹程度自然也不同，應當留意輕度的腫脹，特別是單側肢體腫脹時，應高度懷疑DVT形成的可能性，應做下肢周徑的測量。靜脈性水腫的特點是單側肢體，面板顏色發紺和靜脈擴張，特別是站立時的體徵更明顯。典型的急性下肢DVT形成，表現為下肢水腫和發紺，診斷較為容易，但輕症病人的症狀並不十分明確，也有不少難以最終確診。DVT形成觸診血栓形成部位常有硬板感，急性期有觸痛感。
2.疼痛、壓痛
腓腸肌疼痛、壓痛是最常見的現象，與肌肉疼痛的鑑別有時困難，一般來說肌肉疼痛在腓腸肌的左右方向壓痛明顯；DVT形成的疼痛在前後位壓迫時疼痛增加，即所謂的Luke’s徵。Homan’s徵為病人仰臥位，輕輕按壓膝關節並取屈膝、踝關節急速背曲時，胭窩部、腓腸肌部位疼痛，陽性率達44％～99％。下肢股靜脈、肌肉內靜脈支、淺靜脈急速且廣泛堵塞，靜脈迴流中斷並伴有、下肢腫脹發紺，稱為股青腫；靜脈壓升高影響並使動脈血流出現障礙，可致肢體靜脈性壞疽，重度可出現休克死亡。
二、診斷
1***對存在危險因素的病人若出現相關的臨床表現應提高警惕，常見的危險因素有遺傳性和獲得性危險因素，後者多見於產後、盆腔術後、外傷、晚期癌腫、昏迷或長期臥床的病人。這些病人如果出現典型的症狀如肢體腫脹、疼痛和壓痛，疼痛常見於腓腸肌，前後位壓迫時疼痛增加，稱Luke’s徵；屈膝、足關節背屈，腓腸肌部位疼痛，稱Homan’s徵。單側肢體的腫脹、水腫，常提示本病，雙下肢同一部位周徑差大於1cm以上有意義；但也不盡然，應結合病人具體情況，如偏癱病人，癱瘓側下肢往往無血栓存在也發生腫脹。侷限性小栓塞或側支迴圈充分，也可無臨床症狀。後期血栓吸收機化，常遺留靜脈功能不全，出現淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成後綜合徵***post-DVT syndrome***。血栓脫落可致PTE而引起相應症狀。D-二聚體***D-dimer***是一種交聯纖維的降解產物，由新鮮血栓的纖維片段降解產生。D-dimer的檢測是一種有價值的DVT初篩措施，對有症狀的DVT病人，以500ng／ml為閾值，診斷的敏感性為97％，但特異性僅為35％～45％。
2***臨床一旦疑診DVT即應進行輔助檢查以進一步明確診斷。DVT的臨床表現不典型，診斷必須依靠客觀檢查。
***1***多普勒血管超聲檢查***doppler vascular ultrason-ography，DVUS***：DVUS是臨床診斷DVT的首選方法。單次DVUS陰性加上臨床DVT評估為低危或D-二聚體陰性，可不必重複檢查。
***2***間接性CT靜脈造影術***computerized tomographic venography，CTV***：間接CTV是在螺旋CT肺動脈造影后，不用新增造影劑，延遲2～3分鐘後掃描，使下腔靜脈、髂靜脈、股靜脈、胭靜脈等顯影的方法。其優點是不需另加造影劑，一次檢查可同時獲得DVT及PTE的情況，且顯影好，可最大限度地增強顯示盆腔及下肢靜脈通暢情況，由於該檢查時間短，減少了活動造成的偽影，同時也適用於急診病人。
***3***磁共振靜脈造影術***magnetic resonance venography，MRV***：該法檢出DVT的敏感性達90％，特異性達95％。MRV還可有鑑別新舊血栓的功能。其無創、無放射線照射、無需碘油造影劑的優點，適用於碘過敏病人。
***4***放射性核素深靜脈顯像***radionuclide deep veno-gram，RDV***：對DVT診斷的準確性達90％，敏感性為88％，特異性為96％，陽性預測值為98％，陰性預測值為79％。由於本方法可同時進行包括下腔靜脈、髂靜脈或股靜脈等下肢深靜脈造影和肺灌注顯像，適用於懷疑PTE、但無下肢DVT症狀和體徵的病人，也適用於既往對X線造影劑過敏的病人。
***5***X線靜脈造影***contrast venography，CV***：CV是診斷DVT的“金標準”，可顯示靜脈堵塞的部位、範圍、程度及側支迴圈和靜脈功能狀態，其診斷敏感性和特異性接近100%。但其有創性限制了臨床推廣應用。
***6***肢體電阻抗容積描記***impedance plethysmography，IPG***：對有症狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，對無症狀的下肢靜脈血栓敏感性低。
3***通過以上手段可基本明確DVT診斷，同時可行血漿蛋白S、血漿蛋白C、AT-Ⅲ和抗心磷脂抗體***phosphatide antibody，PA***等檢查，可作為機體是否存在高凝狀態、易栓症或遺傳性危險因素的指標，即達到求因診斷。
三、治療
急性期治療的目的在於預防PTE，減輕血栓後併發症，緩解症狀。積極治療DVT，對降低死亡率和致殘率十分有效。近年來DVT的急性期治療主要是非手術療法：溶栓、抗凝、濾過器置入以及其他介入治療手段，偶爾需手術治療。
1.一般治療
臥床休息和抬高患肢。急性DVT，需臥床休息1～2周，使血栓緊附於靜脈內膜以減輕區域性疼痛，促使炎症反應消退。在此期間，避免用力排便以防血栓脫落導致PTE。
2.抗凝治療
是DVT最基本的治療手段，適應證：①靜脈血栓形成後1個月內；②靜脈血栓形成後有發生肺栓塞的可能時；③血栓取出術後。禁忌證：①出血素質；②流產後；③亞急性心內膜炎；④潰瘍病。
常用藥物有普通肝素***unfractionated heparin，UFH***、低分子量肝素***low molecular weight heparin，LMWH***和華法林等。UFH可先以80 IU／kg負荷劑量靜脈推注，繼以18 IU／***kg?h***的劑量維持，6小時後複查APTT，根據活化部分凝血活酶時間***activated partial thromboplastin time，APTT***調整用量，使APTT維持在正常對照1.5～2.3倍範圍內。近年來，臨床以皮下注射LMWH繼以口服華法林為較普遍的治療方法。研究認為 LMWH至少與肝素同樣有效，且半衰期長，可每日1次給藥，出血不良反應小，且無需監測。
3.溶栓治療
溶栓治療可使靜脈血栓快速溶解並恢復靜脈血流，還可降低血栓後綜合徵的發生率。但溶栓治療比單獨抗凝治療使嚴重出血的發生率增加3倍，顱內出血接近2％，故溶栓治療限定於發生了影響下肢迴圈的大塊靜脈血栓的年輕病人。為預防過敏，用藥前30分鐘肌注25mg非那根或5mg地塞米松。近期有鏈球菌感染者不宜用。尿激酶：4400IU／kg，溶於生理鹽水或5％葡萄糖注射液100ml中，30分鐘內連續滴完。隨後以每小時2200 IU／kg的劑量維持，連續12～24小時。
4.下腔靜脈濾器
適於下肢近端DVT伴有嚴重出血或存在抗凝禁忌證、抗凝過程中PTE反覆發作或加重、VTE手術或介入清除後下肢DVT仍存在，以及DVT-PTE的高危人群，由於其遠期效果不理想，也容易發生濾器移位、區域性出血、濾器區域性血栓形成的併發症，因此決定放置下腔靜脈濾器時應慎重。
5.循序加壓彈力襪***gradational compressing socks，GCS***
DVT病人穿著加壓彈力襪，可減少PTS的發生率。一項對149例初發近端DVT病人的研究顯示，如果應用GCS，PTS可減少50％。
6.手術治療
早期快速摘除急性靜脈血栓可恢復區域性血流，防止靜脈壁和內膜的損傷，避免發展為PTS，術後輔以抗凝治療。常用的手術治療方法為球囊導管取栓術，適於股青腫和股白腫、 DVT引起的壞疽性潰瘍、血腫形成在72小時以內有抗凝或溶栓禁忌證或保守治療過程中肢體腫脹進一步加劇者。不適於血栓形成繼發感染、血栓已機化、全身情況差、血栓性靜脈炎以及再發性DVT。對髂股靜脈的血栓可選擇血栓切除術，早期和遠期的血管再通率接近80%，而抗凝治療僅達30%。
參 考 文 獻
[1] 孫蘭玉,王義典,趙健.患者圍手術期心理探討及對策[A];山東省心理衛生協會首屆學術研討會獲獎論文選萃[C];1999年.
[2] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].第三版.北京:人民衛生出版社,2004，525.
圍手術期血栓形成以深靜脈血栓最為多見。深靜脈血栓形成***deep venous thrombo- sis，DVT***是指纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成分在深靜脈血管腔內形成凝血塊***血栓***， DVT多發生於下肢深靜脈，臨床比較常見，引起肺血栓栓塞症***pulmonary thromboembo-lism，PTE***的血栓主要來源於下肢DVT，PTE常為DVT的併發症。DVT和PTE是一個疾病的兩個方面，近來，人們傾向於將兩者合稱為靜脈血栓栓塞***venous thromboembolism，VTE***。靜脈血栓形成***venous thrombosis，VT***在發達國家發病率為1‰，且隨年齡增長呈遞增趨勢，兒童的發病率為1／10萬，老年人接近1％。與其相關的併發症是血栓後遺綜合徵及致死性的PTE，發生率分別是20％及1％～2％。迄今為止，國內尚缺乏大規模的有關血栓流行病學的調查資料。
血栓在髂靜脈、股靜脈的發生率最高，招致PTE發生的危險性也最大，特別是廣泛型 PTE。下肢淺靜脈血栓多在靜脈竇內產生，可自行消退，但淺靜脈血栓有時向深靜脈發展時，也可成為發生PTE的血栓來源。
DVT形成的臨床症狀與血栓的發生部位、發生速度、側支迴圈的程度不同，臨床表現也不一致。侷限性小血栓可無臨床症狀，而典型臨床所見為下肢腫脹、疼痛和壓痛。腫脹範圍大致反映堵塞部位，單側肢體的腫脹、水腫可提示本病。
突然發生的下肢腫脹最為多見，下肢靜脈堵塞的程度不同，腫脹程度自然也不同，應當留意輕度的腫脹，特別是單側肢體腫脹時，應高度懷疑DVT形成的可能性，應做下肢周徑的測量。靜脈性水腫的特點是單側肢體，面板顏色發紺和靜脈擴張，特別是站立時的體徵更明顯。典型的急性下肢DVT形成，表現為下肢水腫和發紺，診斷較為容易，但輕症病人的症狀並不十分明確，也有不少難以最終確診。DVT形成觸診血栓形成部位常有硬板感，急性期有觸痛感。
2.疼痛、壓痛
腓腸肌疼痛、壓痛是最常見的現象，與肌肉疼痛的鑑別有時困難，一般來說肌肉疼痛在腓腸肌的左右方向壓痛明顯；DVT形成的疼痛在前後位壓迫時疼痛增加，即所謂的Luke’s徵。Homan’s徵為病人仰臥位，輕輕按壓膝關節並取屈膝、踝關節急速背曲時，胭窩部、腓腸肌部位疼痛，陽性率達44％～99％。下肢股靜脈、肌肉內靜脈支、淺靜脈急速且廣泛堵塞，靜脈迴流中斷並伴有、下肢腫脹發紺，稱為股青腫；靜脈壓升高影響並使動脈血流出現障礙，可致肢體靜脈性壞疽，重度可出現休克死亡。
二、診斷
1***對存在危險因素的病人若出現相關的臨床表現應提高警惕，常見的危險因素有遺傳性和獲得性危險因素，後者多見於產後、盆腔術後、外傷、晚期癌腫、昏迷或長期臥床的病人。這些病人如果出現典型的症狀如肢體腫脹、疼痛和壓痛，疼痛常見於腓腸肌，前後位壓迫時疼痛增加，稱Luke’s徵；屈膝、足關節背屈，腓腸肌部位疼痛，稱Homan’s徵。單側肢體的腫脹、水腫，常提示本病，雙下肢同一部位周徑差大於1cm以上有意義；但也不盡然，應結合病人具體情況，如偏癱病人，癱瘓側下肢往往無血栓存在也發生腫脹。侷限性小栓塞或側支迴圈充分，也可無臨床症狀。後期血栓吸收機化，常遺留靜脈功能不全，出現淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成後綜合徵***post-DVT syndrome***。血栓脫落可致PTE而引起相應症狀。D-二聚體***D-dimer***是一種交聯纖維的降解產物，由新鮮血栓的纖維片段降解產生。D-dimer的檢測是一種有價值的DVT初篩措施，對有症狀的DVT病人，以500ng／ml為閾值，診斷的敏感性為97％，但特異性僅為35％～45％。
2***臨床一旦疑診DVT即應進行輔助檢查以進一步明確診斷。DVT的臨床表現不典型，診斷必須依靠客觀檢查。
***1***多普勒血管超聲檢查***doppler vascular ultrason-ography，DVUS***：DVUS是臨床診斷DVT的首選方法。單次DVUS陰性加上臨床DVT評估為低危或D-二聚體陰性，可不必重複檢查。
***2***間接性CT靜脈造影術***computerized tomographic venography，CTV***：間接CTV是在螺旋CT肺動脈造影后，不用新增造影劑，延遲2～3分鐘後掃描，使下腔靜脈、髂靜脈、股靜脈、胭靜脈等顯影的方法。其優點是不需另加造影劑，一次檢查可同時獲得DVT及PTE的情況，且顯影好，可最大限度地增強顯示盆腔及下肢靜脈通暢情況，由於該檢查時間短，減少了活動造成的偽影，同時也適用於急診病人。
***3***磁共振靜脈造影術***magnetic resonance venography，MRV***：該法檢出DVT的敏感性達90％，特異性達95％。MRV還可有鑑別新舊血栓的功能。其無創、無放射線照射、無需碘油造影劑的優點，適用於碘過敏病人。
***4***放射性核素深靜脈顯像***radionuclide deep veno-gram，RDV***：對DVT診斷的準確性達90％，敏感性為88％，特異性為96％，陽性預測值為98％，陰性預測值為79％。由於本方法可同時進行包括下腔靜脈、髂靜脈或股靜脈等下肢深靜脈造影和肺灌注顯像，適用於懷疑PTE、但無下肢DVT症狀和體徵的病人，也適用於既往對X線造影劑過敏的病人。
***5***X線靜脈造影***contrast venography，CV***：CV是診斷DVT的“金標準”，可顯示靜脈堵塞的部位、範圍、程度及側支迴圈和靜脈功能狀態，其診斷敏感性和特異性接近100%。但其有創性限制了臨床推廣應用。
***6***肢體電阻抗容積描記***impedance plethysmography，IPG***：對有症狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，對無症狀的下肢靜脈血栓敏感性低。
3***通過以上手段可基本明確DVT診斷，同時可行血漿蛋白S、血漿蛋白C、AT-Ⅲ和抗心磷脂抗體***phosphatide antibody，PA***等檢查，可作為機體是否存在高凝狀態、易栓症或遺傳性危險因素的指標，即達到求因診斷。
三、治療
急性期治療的目的在於預防PTE，減輕血栓後併發症，緩解症狀。積極治療DVT，對降低死亡率和致殘率十分有效。近年來DVT的急性期治療主要是非手術療法：溶栓、抗凝、濾過器置入以及其他介入治療手段，偶爾需手術治療。
1.一般治療
臥床休息和抬高患肢。急性DVT，需臥床休息1～2周，使血栓緊附於靜脈內膜以減輕區域性疼痛，促使炎症反應消退。在此期間，避免用力排便以防血栓脫落導致PTE。
2.抗凝治療
是DVT最基本的治療手段，適應證：①靜脈血栓形成後1個月內；②靜脈血栓形成後有發生肺栓塞的可能時；③血栓取出術後。禁忌證：①出血素質；②流產後；③亞急性心內膜炎；④潰瘍病。
常用藥物有普通肝素***unfractionated heparin，UFH***、低分子量肝素***low molecular weight heparin，LMWH***和華法林等。UFH可先以80 IU／kg負荷劑量靜脈推注，繼以18 IU／***kg?h***的劑量維持，6小時後複查APTT，根據活化部分凝血活酶時間***activated partial thromboplastin time，APTT***調整用量，使APTT維持在正常對照1.5～2.3倍範圍內。近年來，臨床以皮下注射LMWH繼以口服華法林為較普遍的治療方法。研究認為 LMWH至少與肝素同樣有效，且半衰期長，可每日1次給藥，出血不良反應小，且無需監測。
3.溶栓治療
溶栓治療可使靜脈血栓快速溶解並恢復靜脈血流，還可降低血栓後綜合徵的發生率。但溶栓治療比單獨抗凝治療使嚴重出血的發生率增加3倍，顱內出血接近2％，故溶栓治療限定於發生了影響下肢迴圈的大塊靜脈血栓的年輕病人。為預防過敏，用藥前30分鐘肌注25mg非那根或5mg地塞米松。近期有鏈球菌感染者不宜用。尿激酶：4400IU／kg，溶於生理鹽水或5％葡萄糖注射液100ml中，30分鐘內連續滴完。隨後以每小時2200 IU／kg的劑量維持，連續12～24小時。
4.下腔靜脈濾器
適於下肢近端DVT伴有嚴重出血或存在抗凝禁忌證、抗凝過程中PTE反覆發作或加重、VTE手術或介入清除後下肢DVT仍存在，以及DVT-PTE的高危人群，由於其遠期效果不理想，也容易發生濾器移位、區域性出血、濾器區域性血栓形成的併發症，因此決定放置下腔靜脈濾器時應慎重。
5.循序加壓彈力襪***gradational compressing socks，GCS***
DVT病人穿著加壓彈力襪，可減少PTS的發生率。一項對149例初發近端DVT病人的研究顯示，如果應用GCS，PTS可減少50％。
6.手術治療
早期快速摘除急性靜脈血栓可恢復區域性血流，防止靜脈壁和內膜的損傷，避免發展為PTS，術後輔以抗凝治療。常用的手術治療方法為球囊導管取栓術，適於股青腫和股白腫、 DVT引起的壞疽性潰瘍、血腫形成在72小時以內有抗凝或溶栓禁忌證或保守治療過程中肢體腫脹進一步加劇者。不適於血栓形成繼發感染、血栓已機化、全身情況差、血栓性靜脈炎以及再發性DVT。對髂股靜脈的血栓可選擇血栓切除術，早期和遠期的血管再通率接近80%，而抗凝治療僅達30%。
參 考 文 獻
[1] 孫蘭玉,王義典,趙健.患者圍手術期心理探討及對策[A];山東省心理衛生協會首屆學術研討會獲獎論文選萃[C];1999年.
[2] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].第三版.北京:人民衛生出版社,2004，525.