糖尿病高血壓的社群護理干預

【關鍵詞】  糖尿病

    高血壓和高血糖、脂代謝紊亂、吸菸等均是心血管發病率和死亡率的主要危險因素。在糖尿病人群中，高血壓的存在加重了心血管病變的危險性，被稱為雙重危險因素（double risks）。研究表明，與正常人群相比，糖尿病患者心血管病變危險性是前者的2倍，而在同時存在高血壓的病人中則增加至4倍，心血管急性事件的發生率也明顯增加［1］。糖尿病高血壓研究（HDS）接近5年的隨訪發現：在2型糖尿病合併高血壓的患者中中風的危險性增加2倍，急性心梗的危險性增加1倍［2］。高血壓也是糖尿病視網膜病變的一個獨立危險因素。合併有高血壓的糖尿病患者較無高血壓的糖尿病患者視網膜病發生的危險性更高［3］。現就糖尿病高血壓的發生及社群護理干預措施闡述如下。

　　1  糖尿病高血壓的發生和危害

    糖尿病高血壓研究（HDS）發現，在45歲左右的2型糖尿病患者中40%伴有高血壓，而在75歲左右的患者中高血壓患病率更上升至60%，英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）發現新診斷的2型糖尿病38%合併高血壓［3］。

    糖尿病和高血壓並存的現象在臨床上是較為常見的，成年人以患2型糖尿病多見，2型糖尿病病人普遍存在著胰島素抵抗，導致血糖升高；高血糖則會刺激胰島分泌更多的胰島素，從而造成高胰島素血癥，過高的胰島素不但可以促進腎小管對鈉的重吸收，引起鈉的瀦留，而且還可刺激交感神經的興奮，進而使血管收縮，外周阻力增加，血壓自然升高，以上多種因素綜合作用，最終就會導致高血壓的發生，糖尿病高血壓對心、腦、腎損害程度遠大於單純原發性高血壓或糖尿病病人［4］。

　　2  糖尿病患者對高血壓的認知程度

    有近半數糖尿病患者對高血壓的認識不足［5］，早期篩查知識缺乏，患了糖尿病後，當有心腦血管疾病和症狀或先兆時，不能及時到醫院診治，不能定期化驗血液流變學指數、測量血壓及做心電圖檢查，未在醫生指導下服用相應的藥物。

    糖尿病和高血壓並存的現象在臨床上是較為常見的。因此，在1999年世界衛生組織國際高血壓學會關於高血壓的處理指南中明確規定：凡是有糖尿病的高血壓病人都定為高危或極高危人群。一經發現，必須立即服用降壓或降糖藥物。

　　3  社群護理干預措施

    3.1  糖尿病高血壓病人應該積極進行非藥物治療  糖尿病和高血壓雖然都與遺傳有一定關係，但他們的發病主要與不良的生活習慣及周圍的環境壓力有關，都是“生活方式相關性疾病” ［6］。在我國，隨著社會經濟的發展，生活水平的提高，飲食結構的改變（高脂、高糖、高蛋白飲食）及運動量減少，是高血壓和糖尿病發病率逐年上升的主要因素。

    3.1．1  減肥  肥胖病人的周圍組織對胰島素不敏感，有時分泌胰島素過多來補償其功能的不足，最終發生刺激血管收縮，刺激腎臟的腎小管增加對鈉和水的吸收，引起血壓增高［7］。減肥有助於提高人體對胰島素的敏感性，預防2型糖尿病的發生。體重減少5kg就會有降壓作用，體重下降1kg，血壓平均下降 0.27kPa（2mmHg）。

    3.1．2  正確處理應激狀態  隨著社會發展節奏加快，應激狀態不但會引起高血壓，還會引起糖尿病高發。對一個糖尿病病人來說，當出現憤怒、敵對的應激方式時，胰島素的作用會減弱，血糖會不易控制的。因此無論是高血壓病或糖尿病病人，都應調整好自己的心態，處理好人際、婚姻、家庭關係，減少對應激的不良反應，可以經常運用音樂放鬆療法。

    3.1．3  運動  運動能降低體重，通過提高胰島素敏感性，促進骨骼肌利用葡萄糖而降低血糖，減輕體重；同時使血壓降低［8］。堅持每天至少快步走30min，或經常參加旅遊、騎車等體育活動。要提倡循序漸進，逐步按自己的運動心率及疲勞感等調節運動強度，要堅持較長時間的恆定有氧運動，但不要做舉重、打網球等無氧運動。運動後血壓和血糖都會下降，周圍組織對胰島素的敏感性也會增加，尤其對於應激狀態的病人是有利的。

    3.1．4  飲食治療  飲食治療的宗旨是控制血糖，減輕體重，改善脂類代謝，通過合適的營養達到最佳健康狀態，改變飲食結構，通過飲食控制，以降低體重、減輕胰島素抵抗、提高胰島素生物效應［9］，既有利於控制血糖，又有利於降低血壓或增加降壓藥物療效。同時要限制鈉鹽，每天5～6g。不吃或少吃加工食品或鹹肉、火腿及鹹菜、腐乳等。增加水果和蔬菜的攝入，建議常吃綠葉菜、蘿蔔、洋蔥、西紅柿、大白菜、山藥、南瓜等，常食富含優質蛋白質的魚類（如青魚、鯿魚、黑魚等河魚）、雞蛋白及脫（低）脂牛奶等。

    3.1．5  戒菸限酒  因為吸菸可減低胰島素的敏感性，升高血糖；吸菸者患糖尿病的危險性比不吸菸者高1.5～2.5倍。吸菸又加重高血壓及糖尿病病人大小血管的損傷，是腦卒中的獨立危險因素。長期大量飲酒，不但加重高血壓、糖尿病，還會增加腦卒中的危險。

3.2  糖尿病高血壓的健康教育  由於經濟發展與人口老齡化不同步，在目前養老制度尚不健全的情況下，要提高老年人口的生命健康質量，單純對疾病實行被動性的治療是個人和社會都難以承擔的［10］。研究表明：糖尿病傳統衛生宣教或出院指導，患者在飲食控制、運動療法和自我監測等方面對疾病的認知水平和健康行為並未取得理想結果；而系列講座後對疾病的認知水平和健康行為等各方面均有不同程度提高，但由於缺乏個性，忽視了患者的年齡、文化水平、身體條件等的個體差異，如僅停留在講座水平，將有相當部分患者最終不能達到預期的目標［11］。在講座基礎上加以社群護理干預，包括一般人群的教育、糖尿病專業隊伍的教育、糖尿病高血壓患者及家屬的教育。對於糖尿病學專科醫生來說他們教育的物件是糖尿病高血壓患者。對於糖尿病高血壓患者的教育，內容非常廣泛，貫徹糖尿病治療的整個過程。內容包括：（1）糖尿病高血壓基礎知識教育。通過向病人及家屬介紹有關糖尿病高血壓的基礎知識，使其對糖尿病及高血壓病因、影響病情的因素、病情控制方法及預後等有關知識瞭解，取得病人的自覺配合，保證治療方案的嚴格執行。（2）糖尿病高血壓心理教育。病人在明確自己患有糖尿病高血壓時，心理表現多種多樣。症狀輕的病人可能懷疑診斷的正確性或者忽略其嚴重後果，因而不限制飲食，生活上不節制，待出現嚴重併發症時後悔不及。與此相反，有的病人十分畏懼，對治療喪失信心，不積極配合治療。還有些病人錯誤的認為，多進食可通過增加藥物劑量來控制而不會加重病情。使病人瞭解心理情緒因素對血糖及血壓的影響，有助於病人樹立戰勝疾病的信心並積極配合治療。在治療過程中要讓病人避免心理緊張及精神刺激，這樣有利於病情控制。（3）飲食治療教育。通過對糖尿病高血壓病人進行飲食治療教育，使病人瞭解飲食治療是糖尿高血壓病人的基本療法之一，對於老年、肥胖、病情較輕者可作為主要的治療方法，適當控制飲食可減輕胰島β細胞負擔，有利於控制病情［12］；飲食治療不僅是限制進食，還應包括肥胖病人減輕體重，消瘦病人增加體重至接近標準水平；要控制總熱卡，不僅限制主食，要明白何時限制蛋白質及脂肪的攝入；學會食物交換方法，瞭解膳食纖維的益處，知道宜食和不宜食的蔬菜和水果；進餐定時定量，必要時加餐。（4）運動治療教育。運動療法也是糖尿病基本療法之一［13］。通過向病人介紹運動療法的目的、意義及作用，增加病人運動的積極性，並把握適度的原則，要根據年齡、體質、病情等具體情況確定運動的方式和時間，防止運動過度；瞭解運動時所服藥物的影響，及時調整劑量；不在空腹時參加劇烈活動，運動時攜帶餅乾、糖塊等，以便發生低血糖反應時自救；嚴重的併發症如活動性眼底病變、較重的糖尿病腎病及神經病變者不能參加劇烈的活動，以防意外。（5）藥物治療教育強化降壓治療的重要性。降壓治療同降糖治療一樣重要，其降低大血管併發症危險性的療效甚至超過了嚴格的血糖控制［14］。綜合多項研究報告，對糖尿病合併高血壓人群的降壓治療應考慮：早期治療；合適的糖尿病藥物選擇；治療應達到目標血壓水平（UKPDS採用的目標為150／85mmHg，治療後嚴格血壓控制組的平均血壓為 144／82mmHg。目前臨床上一般採用的目標是140／85mmHg［3］）；改善胰島素抵抗通過改變生活方式，如戒菸、飲食控制，減少鹽的攝入，增加體力活動，糾正糖脂代謝紊亂，減輕肥胖。（6）糖尿病高血壓自我監測及自我保護教育。糖尿病高血壓作為一種慢性持續性疾病，目前缺乏行之有效的根治方法，因此病人對病情的自我監測及自我保健可以及時掌握病情變化並及早採取措施，有利於保護病人的生活工作能力，維護正常生長髮育，又可防治急性併發症的發生，延緩慢性併發症的發展，進而改善生活質量和延長生命。

　　4  小結

    糖尿病高血壓教育在糖尿病治療中的作用，近年來引起了WHO、國際糖尿病聯盟和國內外糖尿病專家高度重視。***第42屆WHO大會要求各成員國要重視糖尿病的防治，要制訂和實施糖尿病預防計劃，逐步實現3級預防教育。而糖尿病高血壓教育是貫徹3級預防的關鍵。1985年世界糖尿病日宣傳的主題即為“ 糖尿病教育”，口號是“無知的代價”，對糖尿病無知將付出高昂的代價，糖尿病高血壓教育是防治糖尿病的核心。糖尿病高血壓教育的意義在於：（1）組織和提高患者及家屬對糖尿病高血壓的自我保健和管理能力；（2）患者和醫務人員合作，長期嚴格控制代謝紊亂，達到理想目標；（3）防治或延緩糖尿病高血壓慢性併發症；（4）組織患者和家屬，調動他們的積極性和創造性，患者相互教育，可起到醫務人員起不到的作用；（5）醫務人員應不斷更新對糖尿病高血壓的防治水平和技能，這樣才能明顯降低個人和國家用於糖尿病的開支。

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