朱既明

[拼音]：changdao xueguan jibing

[英文]：intestinal vascular diseases

主要發生在腸繫膜上動脈、下動脈和腸繫膜靜脈的疾患。腸道血迴圈豐富，側支很多，若大的血管發生病變，將會阻塞血管而影響腸道的血運。根據血管阻塞的部位、範圍、程度，特別是緩急，可有不同的臨床表現。腸道動脈疾患均表現為血運性腸梗阻的症狀，因腸管缺血或瘀血，所以，較一般梗阻嚴重。腸繫膜靜脈栓塞症狀稍輕。嚴重者可發生廣泛腸壞死而致死亡，輕者可致吸收不良及慢性腹痛等症狀。腸道的大血管疾患包括動脈粥樣硬化、動脈栓塞、動脈或靜脈血栓形成等，這些多見於60歲以上的老年人，男性較女性的發病約高出一倍，因男性心血管疾病的發生率較高。腸道的小血管和末梢血管的病變也可影響血運，這見於結締組織病，如結節性動脈周圍炎、紅斑狼瘡等，也可繼發於腸管的非特異性炎症，如侷限性腸炎和潰瘍性結腸炎等。這種小血管和末稍血管的病變很少引起急性腸壞死，只佔血管疾患引起腸壞死的 3％。有時腸道手術沒能保留足夠的系膜血管弓，未造成腸壞死而導致慢性供血不全。

腹腔動脈分佈於胃和十二指腸，側支迴圈極為豐富，故胃和十二指腸的缺血性疾患十分少見。腸繫膜上動脈屬於終末動脈，一旦阻塞極易造成小腸的缺血性損害，是比較常見的一種。腸繫膜下動脈供應左半結腸，側支較少，只有髂內動脈供應一些側支，所以阻塞後也易發生缺血。腸繫膜靜脈栓塞，若發病較急，側支來不及建立，對腸道血迴圈也會產生嚴重影響。據1500例腸繫膜血管阻塞的統計資料，62％為動脈阻塞，33％是靜脈阻塞，5％是動脈和靜脈同時阻塞。

急性腸繫膜動脈阻塞

以急性栓塞為最常見的阻塞原因。栓子來源於心房纖維性顫動患者的左心房壁附著的血栓脫落，或者心內膜炎患者左心瓣膜上的贅生物脫落，以及主動脈粥樣硬化的斑塊內膜脫落。阻塞也可以是急性血栓形成所致，大多是在動脈本身已有病變（如動脈硬化粥樣變、血栓閉塞性動脈炎等）的基礎上發生。此外，主動脈夾層動脈瘤和主動脈的粥樣病變也可蔓延至腸繫膜上動脈開口處造成急性阻塞。在栓子嵌入動脈後，在阻塞的遠近端血管中很快就有血栓形成，所以在病理上很難分清二者的因果關係。急性阻塞還偶見於腸繫膜上動脈的動脈瘤自發破裂。有些病人雖然有急性腸缺血的表現，但並無腸繫膜上動脈的阻塞，這稱為非阻塞性小腸缺血，見於長期充血性心力衰竭、嚴重心律不齊或腸繫膜上動脈硬化的患者，在腸供血已有不足的基礎上，一旦發生休克、失血或心肌損害，都可使腸繫膜動脈供血進一步減少而致急性缺血。

因腸繫膜上動脈由主動脈分出後很快即分叉，故栓子多停留在距出口處2～3cm的主幹內，致使全部小腸及右半結腸的血運均受阻。偶爾小栓子栓塞一段腸襻的分支，若側支迴圈良好，不一定發生缺血。

急性阻塞後，首先是腸粘膜發生出血、潰瘍及壞死，隨後細菌侵入，感染加快壞死的進展，最早6小時即可發生腸壁全層壞死。

臨床表現為突然發作全腹持續性劇烈疼痛，伴有噁心和嘔吐。早期腹部體徵不明顯，但不久即出現腹膜炎徵，並迅速發生休克，選擇性腸繫膜動脈造影對早期診斷有幫助。手術是唯一可能治癒的方法，但死亡率極高，若發病12小時內手術，死亡率仍達50％左右。若手術時腸管壞死已超過全小腸的1/2，則死亡率在85％以上。手術取出血栓很難奏效，只能廣泛切除小腸。預後不良。

急性腸繫膜靜脈栓塞

原因是急性血栓形成，多繼發於腹腔感染、肝硬變、腫瘤壓迫和導致血液高凝狀態的疾病，如紅細胞增多症和抗凝血素Ⅳ缺乏，也見於脾切除後脾靜脈血栓蔓延，以及術中損傷門靜脈或腸繫膜靜脈。

臨床表現較動脈急性栓塞為輕，發展也較慢。多數有腹部不適、便祕或腹瀉等前驅症狀。數日甚至數週後突然發作劇烈腹痛、頻繁嘔吐和腹脹，選擇性腹腔動脈造影的靜脈期可顯示靜脈受阻。治療只能依靠手術，術後應使用抗凝藥3個月，以免再發生血栓。

缺血性結腸炎

結腸粘膜缺血引起的潰瘍和感染。一般表現為腹痛、腹瀉、血便或梗阻。患者多為60歲以上的老年人，可急性發作也可呈慢性表現。腸繫膜下動脈的栓塞和血栓形成可引起左半結腸的缺血，手術損傷或結紮腸繫膜下動脈而腸管切除量不足，也是造成剩餘腸管缺血的原因。乙狀結腸和直腸另有髂內動脈的側支供應，常可代償，而結腸脾曲部側支最少，是最易發生缺血的部位。

動脈硬化和動脈粥樣變有時使結腸血流灌注減少，尚未完全阻塞，但老年人常有習慣性便祕，使結腸擴張，壓迫腸壁內的血管，造成缺血性病變。有時腹瀉為血性，甚至有嚴重的下消化道出血。若缺血改善，症狀可好轉，但可復發。反覆發作或長期慢性缺血可使受累的腸段發生狹窄。對病情較輕的病人可採用非手術治療，包括廣譜抗生素和血管擴張藥等。病情嚴重或有狹窄或壞死時，應切除病變腸管，常需近端做暫時性造瘻，以免血迴圈不良，吻合口發生漏。