保險經典案例分析之一字之差

　　雖然買了重大疾病保險，但因為手術的名字有“一字之差”卻得不到賠償，朱先生已花了住院費3萬元，但一直沒敢把這個不幸的訊息告訴剛做完手術的妻子。下面小編就來為大家講講這個保險的案例。

　　“按照保單條款，如果王女士做的是‘主動脈手術’，保險公司就應該賠償王女士13萬元。但保險公司卻說‘主動脈瓣手術’不算‘主動脈手術’，拒絕賠償。”朱先生說，“如果得不到賠償，不排除訴諸法律解決。”

　　保戶：本該賠13萬元

　　朱先生告訴記者，1998年，他的妻子王女士購買了中國人壽保險公司重大疾病保險，承保10種大病，年交保費1500元左右。“當時保險業務員說得很籠統，並沒有很具體的說明，而我們也就很自然地認為，按照保單的說法，只要是得了10種大病中的任何一種，保險都保。”

　　感到身體不適，今年8月王女士到海淀醫院就診。經過檢查後海淀醫院診斷為心臟二間瓣有問題。9月4日，為了獲得更權威的意見王某又到阜外醫院進行檢查，得到了同樣的診斷結果。

　　9月17日，王女士在阜外醫院住院治療，並開胸進行手術。手術內容包括有主動脈瓣手術。由於買過保險，10月初，王某的丈夫朱先生帶著保單、醫院證明覆印件來到位於海淀區知春路的中國人壽第二營業部。在表明理賠的要求後，該營業部的有關人員接待了他，並幫助他辦理了相關手續。

　　等到拒賠通知

　　朱先生說，“10月份我到海淀營業部申請理賠時，在遞交了相關資料後，詢問保險金什麼時候能夠賠下來。理賠受理人員說60天以內可以將賠款打到我的賬戶上，沒想到11月初等來的卻是拒賠通知。”

　　對保險公司的回覆，王某感到很意外，“當初不是說心臟病都保嗎，而且保單上也說承保主動脈手術嗎?為什麼在拒賠通知書上都不直接告知客戶拒賠理由?”

　　由於王某對理賠結果很不滿意，於是業務員告訴王某，如果不能接受可以向保險公司提交申請進行復議。於是當天朱先生就寫好了有關材料並交給中國人壽的業務員，由他轉交給保險公司。

　　消協：屬於霸王條款

　　11月8日，王某又收到了中國人壽對於他們的理賠複議申請書的回覆，但結果仍讓他大失所望。

　　不過與上次簡單的拒賠通知單相比，這次王某和朱先生終於知道了自己被據賠的原因。朱先生說，“在我遞交了複議申請後，在複議答覆上，才詳細瞭解到了拒賠的理由，說是根據人民衛生出版社的書籍介紹，‘主動脈瓣手術’不屬於主動脈手術。”

　　對於這樣的保險條款，消協認為是霸王條款。對於《保戶理賠須知》、公司理賠規定等在出險後才出示給消費者，並以此為依據少報醫療費。事實上這些檔案大多涉及保險人的責任免除，與投保人、被保險人、保險受益人的經濟利益直接相關。保險公司強迫消費者接受事先不知道的規定，並據此減免自己的保險責任，嚴重侵犯了消費者的知情權、自主選擇權和公平交易權，應負相應的法律責任。

　　打算繼續據理力爭

　　同時對於複議答覆結果，朱先生認為還是不能接受，他決定要與保險公司繼續據理力爭。他認為：

　　首先，關於“主動脈手術”、“主動脈瓣手術”的定義在我與貴公司簽訂的保險合同條款中並沒有清楚的寫明，作為一個普通消費者，我並不清楚主動脈瓣手術不是主動脈手術，同時，“主動脈瓣手術”除外也並未寫入保險合同的責任免除條款當中。

　　其次，作為一名普通的保險消費者，我既不是專業的醫學工作者，也不是專業的保險從業者，我所理解的“主動脈瓣手術”應該屬於主動脈手術的一種，與貴公司的保險條款並不矛盾。況且，我國保險法第31條規定，對保險合同的條款有爭議的，應當作有利於被保險人和受益人的解釋。

　　最後，在1998年我向貴公司投保時，貴公司的保險代理人也並未事先提前明確告知主動脈瓣手術不屬於主動脈手術。

　　據瞭解，朱先生的書面意見由業務員交到公司，據負責該糾紛的業務員說，事情到了這個地步，北京公司已經解決不了，已上交給總公司處理了。

　　信報記者黃靖濤

　　保險公司複議結果

　　尊敬的王孝坤女士：

　　您提交的理賠複議申請書已收到。現回覆如下：根據人民衛生出版社出版的第五版《系統解剖學》中的“體迴圈動脈***P232***”部分所述：主動脈由左心室出發，其始段為升主動脈，依次移動為主動脈弓，胸主動脈，腹主動脈，另有多個主動脈分支。第五版《系統解剖學》“左心室流出道***P215***”部分描述：左室流出道上界是主動脈口，周圍有主動脈瓣。因此說明主動脈瓣是左心室留出道的一部分，不屬於胸、腹主動脈範疇。

　　我公司“康寧終身”，“康寧定期”保險合同中的註釋已明確說明保險條款所列重大疾病中的“主動脈手術”是指“接受胸、腹主動脈手術，分割或切除主動脈瘤。但胸或腹主動脈的分支除外”。

　　因此“主動脈瓣手術”不屬於我公司“康寧終身”、“康寧定期”保險條款中的“主動脈手術”所規定保險責任範疇。根據保險法和本公司保險條款的相關規定，本公司不負保險金給付責任。