病歷歸檔管理細則
病歷是重要的醫學文獻，它是病人疾病發生、發展、轉歸、以及整個治療過程的原始記錄。下文是，歡迎閱讀!
一
一、出院病歷歸檔管理規定篇
***一***所有病歷隨病人出院即送至住院處辦理出院手續。
***二***部分病歷病理報告、化驗檢查報告歸檔時仍未能回報者，亦應先將病歷歸檔，待結果回報後送病案室將病歷補充完整。
***三***死亡患者病歷也按上述要求歸檔。進行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執行《病歷借閱制度》中相關規定。
***四***病案室工作人員隨時至住院處進行病歷回收工作，並做好登記簽字手續。
***五***各病區在患者辦理出院前將病歷整理完畢，並由病區人員送至住院處填寫交接記錄雙方簽字認可。
***六***所有歸檔病歷均要求住院醫師、主治醫師及質控醫師簽字在歸檔前完成。不能完成者按未及時歸檔病歷處理。
***七***未能按時歸檔的病歷納入病歷質量總評、通報全院並進行相應獎金、工資處罰。
***八***病歷丟失一份扣相關責任人1000元，病歷遺失出現醫療糾紛的除經濟處罰外責任人承擔由病歷遺失造成的其他責任。
二、病歷借閱規定
***一***病歷屬於醫院的特殊檔案資料，實行封閉式管理模式。
***二***患者無權借閱及攜帶本人病歷。
***三***其他醫療機構無權借閱醫院病歷。
***四***所有借出病歷3日內必須歸還，如需再次使用，應辦理續借手續。其中醫務、質控、醫保、農合辦等調閱的病歷應在檢查完畢後當日歸還。
***六***病歷實行封閉式管理，根據特殊要求對以下4種情況實施有限借閱，原則為只能借閱歸檔後的病歷，對於未歸檔的病歷一律不得借出。
1、醫院經治醫師調閱再次入院患者病歷時，借閱者必須為經治醫師，如為非經治醫師或實習***進修***醫師，則須持有經治醫師簽字的借條，雙方簽字後方可借閱。
2、進行臨床教學或死亡***疑難***病例討論時，借閱者必須為死亡***危重、疑難***患者所在科室醫師，如為實習醫師或進修醫師則執行雙簽字制後方可借閱。
3、特殊情況需借閱病歷的，需持有醫務處蓋章的借閱申請方可借閱。
4.病歷借回完善，須3日內歸還，否則按未歸檔病歷對待，納入未歸檔範圍予以通報及相應獎金、工資處罰***超過7天，每天扣罰當事人100元至歸還止。
七、除第六條規定的四種情況外所有病歷不得借出病案室，包括以下情況：
1、護理部及各病區護士***長***對護理記錄進行質控檢查。
2、藥藥劑科查閱相關資料。
3、醫保、農合、醫務、質控等檢查***儘可能在病案室進行***。
4、所有病歷影印工作。
5、研究生課題研究需持有帶教醫師***醫院正式職工***籤
字的查閱申請，僅允許在病案室內查閱，且查閱人必須為參加課題者，每次查閱不得超過20份。
6、本院醫師從事科研課題研究需查閱病歷時，僅允許在病案室內進行，且只能查閱本人經治患者的病歷。
8、除此之外未說明的其他情況。
***八***對借閱的病歷應妥善保管，嚴令禁止塗改、拆散、丟失、轉借他人、帶離院外、影印或者複製，如出現此類情況，經核實後將依法追究當事人責任，並予以相應處罰。
本規定從發文之日起執行。
二
第一章 總則
第一條 為了加強病歷管理工作，制定本規定。
第二條 醫師嚴格按照衛生部、國家中醫藥管理局下發的《病歷書寫基本規範》的要求，書寫病歷並簽名。
第三條 住院醫師負責病歷書寫，主治醫師負責病歷的稽核。特殊情況由科室主治以上醫師書寫。實習醫師不能代替住院醫師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進修醫師、研究生書寫的病歷內容須本院上級醫師稽核簽字。科主任是病歷管理的責任人。醫務處負責病歷管理的監督檢查。
第二章 病歷檢查管理的基本要求
第四條 按時填寫“北京醫院出科病歷檢查表”。各科科主任每季度應至少抽查10份本科室病歷，瞭解病歷書寫情況，加強病歷書寫管理。
第五條 醫務處組織專家對每份出院病歷進行檢查，並建立專業人員的技術檔案，將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評選先進、晉升職稱的依據。
第六條 病歷檢查的重點
***一***病歷書寫是否真實、清晰，表達是否準確。
***二***各項記錄是否在規定時限內完成
1各項記錄完成時間
入院記錄在患者入院後24小時內完成。
首次病程記錄在患者入院後8小時內完成。
出院記錄在患者出院後24小時內完成。
死亡記錄在患者死亡後24小時內完成。
手術記錄由術者在術後24小時內完成。
搶救記錄在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。
2病程記錄時間
病危患者隨時記錄病情變化，每天至少一次，記錄時間具體到分鐘。
病重患者至少2天記錄一次病程。
病情穩定的患者至少3天記錄一次病程。
術前及出院前一天需有病程記錄。
手術患者的病程記錄中要反映術前術者看患者的情況。
有手術前、後麻醉醫師檢視患者的記錄。
術後前三天每天至少記錄一次病程。
患者住院時間超過一個月，每月須做一次病情小結。
患者經治醫師發生變更之際，須寫交、接班記錄。
3上級醫師查房記錄
患者入院48小時內必須有主治以上醫師查房及初步診斷治療意見。
患者入院72小時必須有副主任***含***以上醫師查房及初步診斷治療意見。
疑難患者必須有副主任以上醫師查房及病例討論記錄。
病危患者每天要有上級醫師查房記錄。
病重患者至少3天有一次上級醫師查房記錄。
病情穩定患者5天內必須有上級醫師查房記錄。
4需要手術、特殊檢查和治療應有知情同意書。
第七條 各臨床科室、科主任、醫務處要認真做好環節病歷檢查和終末病歷質量檢查，科主任應加強對環節病歷抽查工作。病歷回病案室前，科病案委員或主治醫師負責病歷全面檢查並填寫檢查表，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。醫務處組織專家對病歷作出質量評估。
第八條 醫務處每季度在一定範圍內通報各科病歷管理情況。
第三章 病歷檢查結果的獎罰
第九條 每出現一份乙級病歷扣獎金200元;每出現一份丙級病歷扣獎金800元。科主任根據當事醫師病歷缺陷中的責任大小處罰至個人。
第十條 年度內出現一份丙級病歷或三份乙級病歷者還將受到以下處理
***一***主治醫師或以上：醫院延緩聘用新晉升的技術職稱一年。
***二***住院醫師：延遲一年進入下一階段培訓。
***三***研究生：取消留院資格。
***四***進修生：取消進修生資格，改為參觀學習，不髮結業證。
***五***對當事人所在科室主任予以全院通報。
第十一條 對病歷其他缺陷納入千份制管理扣分。
第十二條 對終未病歷質量檢查評分
積分前3名者，對該治療組醫生獎勵2000元，獎勵科室1000元。對積分後3名者，每科扣除獎金2000元。
第十三條 有丙級病歷或全年共發生3%乙級病歷的科室不能參加先進科室、先進黨支部的評選。
第四章 附則
第十四條 乙級病歷定義
存在以下重大質量缺陷之一者為乙級病歷
***一***首頁醫療資訊未填寫。
***二***傳染病漏報。
***三***缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據、鑑別診斷及診療計劃。
***四***缺由主治及以上的上級醫師簽名確認的診療方案***或手術方案***。
***五***危重患者住院期間缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄。
***六***缺手術記錄。
***七***死亡病例缺死亡前的搶救記錄。
***八***缺出院記錄或死亡記錄。
***九***開展的新手術***技術***與大型手術缺由科主任或授權的上級醫師的簽名確認。
***十***缺有創檢查***治療***、手術同意書或缺患者***委託人***簽字。
***十一***缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單。
***十二***有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。
***十三***缺整頁病歷記錄造成病歷不完整。
***十四***有明顯塗改。
***十五***在病歷中模仿他人或代替他人簽名。
第十五條 丙級病歷定義。在終末病歷中缺入院記錄***實習醫師代寫視為缺入院記錄***或存在三項以上本規定第十四條所列缺陷。
第十六條 環節病歷檢查為患者仍在住院中，對病歷重點環節的檢查。
第十七條 終末病歷質量檢查是指病歷回病案室存檔前全面檢查。
第十八條 本規定自20xx年10月8日修訂通過並執行。
第十九條 本規定由醫務處負責解釋。
三
一、我院暫實行病歷72小時歸檔制度。即病歷在病人出院後72小時之內歸入病案室。
二、病歷歸檔的時限性評價方式是根據病案室每月的《病歷歸檔情況月報表》進行綜合評價。評價指標包括：24小時檔率、48小時歸檔率、72小時歸檔率等。
三、歸檔日計算公式：***以72小時歸檔時間為例***
1、工作日出院的病歷歸檔日計算：病案首頁的出院日期+72小時。
2、節假日出院的病歷歸檔日計算：出院日期+出院日期後的節假日天數+72小時。
四、病案歸檔採取收、送結合的方式。
1、病案室專人定期到病區收取出院病案，並雙方簽字。病案室專人收回病案後，當天在電腦中錄入住院號進行簽收登記。
2、病區送歸病案，由科室住院總或住院總安排本科室醫生送至病案室進行電子簽收歸檔。簽收後，病案室列印交接單，接收人和送交人簽字，交接單交由住院總儲存。
3、病案室負責定期催收病歷。科室醫師接到催收病歷電話後在3日內將未及時歸檔的病歷送至病案室。
4、病案室工作人員在接收歸檔病案時若發現有缺頁、缺項、填寫不全、嚴重玷汙和破損等問題病歷，有權拒收，由科室完善後當日送交病案室。
五、病歷歸檔前的質量管理由治療組負責，重點控制以下幾個環節：
1、 完整性及排列順序。應首先檢查並保證病案首頁、出院小結、病例討論記錄、入院記錄、病程記錄、告知同意書、手術文書、會診單、護理文書、特殊報告貼上單、 影像學檢查報告、實驗室檢驗報告、醫囑單、體溫單、感染表等15個病歷基本大項的完整，不得缺失，並按照本病歷書寫基本規範進行排列。
2、檢查醫患溝通及各類告知同意書的完整。病歷歸檔前，科室醫師根據本科特點及本次診治的內容，檢查各類告知同意書是否齊全，缺失的應及時補齊。
3、保證檢查及化驗報告單的完整。病歷歸檔前，醫師應對各類檢查化驗報告單與醫囑逐一核對。未歸入病歷的報告單科室應該設定固定的地點分類存放。
4、保證護理記錄文書的完整。病歷歸檔前，護理部應對護理評估、告知書、護理記錄單、監測單、體溫單等文書進行完整性質控，並按照記錄時間排序。
六、病歷已到歸檔時間，但有檢查化驗沒有出報告單的，先將病歷歸檔，並在病歷封面的右上角用鉛筆註明所缺報告單的名稱。待報告單出來後，當日送到病案室。
七、科室遲歸檔的檢查化驗報告單補送到病案室時，如病歷沒有裝訂，直接由送交人放***貼***入病歷。如病歷已經裝訂，原則上不拆病歷;科室必須寫報告說明遲歸原因，由科主任簽字後交醫務處審批;
醫務處批准後，再交病案室補入病歷。補交到病案室的檢查化驗報告單要進行交接登記。
八、病案室工作人員在整理病歷過程中發現有缺項，應及時通知科室住院總。住院總在接電話後當日對缺陷病案及時進行完善。病案室對缺項進行登記。
九、病案歸檔前，病人如需影印病歷，必須滿足如下兩個條件，否則病案室不予以影印：1、影印人證件齊全;2、病歷資料符合歸檔病歷質量要求。
對於滿足影印條件的，由本科醫生攜病歷陪同病人到病案室影印後再帶回科室。科室不得將病歷交給病人，更不得將病歷私自帶至院外影印;否則產生的一切後果由科室承擔。
十、病歷歸檔前，因醫療糾紛需要封存病歷時，應先完善病歷內容，再進行封存，封存件交病案室儲存。病歷啟封后，科室應整理病歷再進行歸檔。