醫療保險制度論文

　　醫療保險制度是指一個國家或地區按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫療保險基金的制度。下文是小編為大家蒐集整理的關於的內容，歡迎大家閱讀參考!

　　篇1

　　淺論我國醫療保險制度的完善

　　【摘　要】隨著人們對物質文化生活水平要求不斷提高，醫療保險在醫療過程中的有效性、合理性就成為新醫改後醫療保險的發展目標。本文就如何完善我國現行醫療保險制度提出若干建議及思考。

　　【關鍵詞】醫療保險;改革;完善

　　醫療保險又稱為健康保險或疾病保險，是指通過國家立法，按照強制性社會保險原則和方法籌集、運用醫療資金，保證人們公平的獲得適當的醫療服務的一種制度。1998年，我國建立的城鎮職工基本醫療保險要求各地積極推進醫藥衛生體制改革，促進醫藥衛生事業健康發展。2007年，又建立了城鎮居民醫療保險制度，要求堅持“以收定支、收支平衡、略有結餘”原則，逐步完善支付辦法，合理控制醫療費用。2009年，國務院公佈了《中共中央國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》，旨在強化政府在基本醫療衛生制度中的責任和作用，加大政府投入，逐步建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保險制度，實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。以下就我國如何完善城鎮醫療保險予以闡述。

　　一、我國城鎮醫療保險制度改革已取得的成績

　　***一***各統籌區域垂直統一的醫療保障資訊管理系統已經建立

　　為進一步發揮計算機網路在管理上的優勢，實現醫療保險網路化管理目標，經過各定點醫療機構和醫療保險經辦機構雙方的共同努力，目前，各統籌區域基本實現了醫療保險網路與定點醫院內部計算機管理系統的銜接，不僅能實現住院資訊的即時監控，且限制了醫療費用支付的人為操控現象，既方便參保人員就醫，提高辦事工作效率，也節約了管理成本，同時帶動醫保稽查方式的較大變革，稽查目標會更加明確，重點會更加突出，充分發揮其應有作用。

　　***二***建立了合理的醫保基金籌資渠道，保證了正常的醫療待遇

　　建立合理的基金籌資機制，政府、單位、個人三方共同承擔，統一使用，通過社會保險的互助共濟，有效地保障了參保人員的基本醫療。

　　***三***引入分擔、競爭機制，保障了基金的良好執行

　　通過建立醫療費用分擔機制、醫療機構服務競爭機制，增強了患者自我保護意識，患者享有選擇相關的治療及藥品的權力，否則患者可拒付。患者還可自由選擇定點醫院，這樣就促進了醫療服務質量提高，保障了參保人員的醫療水平，一定程度抑制了醫療費用的過快增長。

　　二、城鎮醫療保險目前存在的若干問題

　　***一***缺乏完善的醫療執行環境

　　國家對醫療衛生事業的投入不足。據資料統計，政府對醫療衛生事業的投入僅佔各項投入的3%。各級醫療機構沒有明顯的層次和醫療範圍，基層醫療機構醫療水平薄弱。老百姓大病小病都到二甲甚至三甲醫院去，既加大了參保人員的負擔比例，同時也造成醫保基金的浪費。我國衛生資源配置一直是重醫療輕預防，重大醫院輕基層醫院，重高科技服務而輕基本醫療。

　　***二***醫療保險水平不高，個人負擔較重

　　隨著醫療保險的覆蓋面在不斷擴大，醫保基金的籌集得以保證，醫療保險的互助公濟性發揮了應有的作用，但醫療保險水平還有待提高，統籌基金支付的最高限額及起付標準，加重了參保人員的個人負擔。截至2010年底，市級統籌的個人負擔比例大約在住院總費用的30%左右，而縣級統籌的個人負擔要達到40%多。

　　***三***醫療費用漲幅太快

　　據統計，2000年全國城鎮職工醫療保險基金支出為124.5億元，2010年達到1152.2億元，增幅近10倍。另外，平均每一位住院患者的醫療費由1997年的2384.3元上升到2010年的6543.21元，可見醫療費用存在過度上漲的趨勢。

　　三、完善我國現行醫療保險制度的若干建議及思考

　　***一***繼續深化醫療體制改革，合理配置醫療衛生資源

　　政府構建新型特色的“54321”的框架模式，即5定，即首診醫院、醫療保險費用、醫療質量、公共衛生、服務人群;4付，即政府、保險機構、醫院和個人付費;3督，即政府、居民、社會進行監督：2轉，首診醫院和綜合性醫院雙向轉診;1考，即一年1次考核。政府加大對基層醫院的硬體投入，培養基層醫務人員，允許醫務人員多點執業，帶動基層醫療水平的提高。醫保監管部門要引入競爭機制，不斷規範醫院的服務、醫療、收費等環節，進行醫療機構信用等級評定，採取未位淘汰制。病人可選擇到自己滿意的醫院看病治療。

　　***二***解決好醫療過程中的“合理用藥、合理治療”環節

　　醫療診治過程中一定要遵循“基本診療目錄”及“基本藥品目錄”。根據病情進行合理檢查、合理用藥。對與病情無關的檢查要說明原因，分析檢查結果的必要性。特殊的檢查要徵得患方的同意。在合理用藥方面，要在遵循國家“基本藥品目錄”前提下，制定各醫院自己用藥目錄。將成本效果好的藥物納入醫院用藥目錄中，規範醫生用藥。同時還要確定藥品適用範圍，對特定人群特定疾病要指定特定的藥品。目前醫療保險中的特殊病種大多采用的這種方法，具有較強針對性，可阻止不合理用藥的發生。

　　***三***加快建立醫療保險門診統籌制度

　　建立醫療保險門診統籌制度，可降低醫療成本，減少醫保基金的支出，減輕參保人員負擔。目前在門診一些常見病，如高血壓、冠心病等，都需經常服藥治療，由於門診不能報銷，有的患者就會選擇住院治療，造成個人負擔加重，同時也造成基金過度浪費。建立醫保門診統籌制度，同時制定相應的監督管理機制勢在必行。

　　***四***借鑑國外成功經驗，制定出可行的付費方案

　　目前，世界各國常用的向醫療服務機構付費的主要方法有三種，即按服務付費、按病種付費和按人頭付費。在過去不到10年時間內，美國的醫療服務付費方式就從按服務付費轉向了包括按人頭付費和按病種付費在內的所謂“管理型保健”，在通過僱主獲得醫療保險的人群中，屬於管理型保健的達到3/4，預計近期內將增加到85%或90%。管理型醫療在其他許多國家也得到迅速發展。我國可在充分借鑑國外成功經驗基礎上，制定出可行的付費方案，通過試點推向全國。

　　***五***進一步發揮商業醫療保險的作用

　　目前在整個醫療保險體制中，商業醫療保險主要起補充的作用。商業醫療保險有附加醫療保險、補充醫療保險和單獨醫療保險三種形式。近幾年附加醫療保險最為普遍，它一般附加於養老、人壽或意外保險出售。補充保險是隻給付城鎮職工醫療保險支付以外的費用。新醫改方案出臺後，商業醫療保險開展補充醫療保險的業務空間大致可以歸納為4個方面，即在支付費用數額、支付專案內容和病種、支付檔次和程度以及覆蓋人群範圍等方面的補充支付。費用數額補充主要是對社會醫療支付封頂線以上部分的補充，專案補充包括病種、藥品和先進醫療儀器裝置的使用、對社會醫療保險程度補充是指使用較高標準的病房等，人群範圍補充可以覆蓋除城市職工以外的人群。

　　***六***鼓勵不同所有制的醫療機構的競爭

　　為了提高效率和降低成本，還應該鼓勵不同所有制的醫療機構之間的競爭，尤其是鼓勵能有效地提供醫療服務的、節約成本的醫療機構的發展。國外不乏政府籌集醫療保險資金、由不同所有制的醫療機構提供服務的成功模式，值得我國借鑑。

　　參考文獻：

　　[1]國務院.關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定.國發[1998]44號.

　　[2]國務院.關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見.國發[2007]20號.

　　[3]魏哲明,陳萍.中國醫療保險制度存在的問題及其對策[J].西安財經學院學報,2005***4***.

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