現行醫療保險制度利弊探析

湖南省城鎮職工基本醫療保險制度改革已於2000年4月開始實施。最近，該省城調隊會同岳陽市城調隊就實施情況進行的一項專題調查表明：醫療改革執行中新舊制度轉換基本平穩。但由於醫改處於起步階段，距“用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務”的改革目標還有一定差距，存在的問題亟待解決。

一、公費醫療藥品報銷範圍不夠合理

現行的《湖南省公費醫療藥品報銷範圍》（以下簡稱《報銷範圍》）是醫保用藥報銷的依據很大程度上影響著個人參保後自負金額的多寡。

1、個人自負比例較低的甲類藥品範圍較窄報銷範圍將藥品劃分為不同報銷比例的甲、乙類，看門診，甲類能報銷70%，乙類要在扣除10%之後才能報銷 70%，實際上只能報銷63%。列入《報銷範圍》的甲、乙類藥共個品種，其中甲類藥店436個，乙類藥1006個，甲類藥品比例僅佔30%。如果把非常用藥和滋補保健藥剔除後，甲類藥所佔比例還不到25%。

2、甲、乙類藥品劃分不盡合理。比如安乃近、複方氨基比林、乙醯螺旋黴素等是醫生最常用的常規退熱、消炎藥，卻都劃為乙類藥品。

3、《報銷範圍》中少數品種偏離實際。如：青黴素甲類藥中的凱德林、舒氨新、凱蘭欣、優普林並不是大多數醫生的常規用藥，有的醫生對此藥還聞所未聞。相反，醫生對劃入乙類的苄星青黴素、羧苄青黴素情有獨鍾，病人也樂用這類常規藥。價格便宜、純屬國產的麻醉藥也分出了甲、乙類，不利於醫生因人施藥，及時治療。

二、具體操作有諸多不便

1、報賬、轉院手續煩瑣。報賬要經過初審、複審、核審、審批四關，有的是同一部門幾人分別審，有的是不同部門不同人員審。對因無法確診的患者要求轉院的，還要求本人提出申請後經主治醫生、醫務科、醫保科、醫保中心批准後方可轉出。

2、結賬程式不便於快捷操作。現有的醫保出院費結算程式讓操作人員無法做到快捷方便。據調查，每個病人結賬最快的要40分種，複雜點的要半天時間。

3、對特殊病種病人的處理缺乏靈活性。一是要求申請者到醫保中心見面；二是要求提供近期切片檢查報告。第一點尚可理解。第二點對癌症恢復期病人來說，則很難做到。因為不可能為提供一個報告又去開一刀，所以有的患者只好作罷。

4、對參加醫保的病人硬性規定診療地點，不利於患者及時治療

三、醫療單位工作難度加大

醫療改革給患者提供了看病時“貨比三家”的條件，對醫療單位醫院來說，則面臨很大的挑戰。特別是在醫保配套服務方面，給醫療單位增加了一定的負擔與難度。

1、經濟負擔增加。以岳陽市一醫院為例，該醫院實行醫保專門增設一個科室，新增5名工作人員，除新增人員經費外，每月還要增加與醫保中心的電腦聯網費近2000元，雜項費1000餘元。

2、工作量增加。實行醫保後，從醫生到一般工作人員在加強業務學習的同時，還需加強醫保知識的學習。藥品、特檢、特治、一次性醫用材料、腹腔鏡手術費、服務設施等有1500多個品種或專案都需要不同人員掌握，最多的一個專案需分類三次。這些都在一定程度上增加了醫療單位的工作量。

3、擴大醫保就診網點難度較大。近3萬元一臺的刷卡機以及每月近千元的電腦聯網費在很大程度上制約了就診網點的鋪開。

四、醫療單位、醫保機構、患者之間產生摩擦

1、醫保機構下達的費用控制定額，醫療單位醫院執行起來有難度。醫保機構以收定支，對參保醫院分別下達了床位週轉率和住院金額兩個指標。為確保完成任務，醫院將指標分解到各科室，但從執行情況看，難以達標。其原因主要是近幾年住院的危重病人比例呈上升趨勢，費用飈升，難以控制。僅以費用中等的乙肝治療為例，如用效果比較好的干擾素，一個治療週期就需4500元左右。僅以岳陽市一醫院為例，60%的科室超定額。

2、醫院對醫保機構扣結算預留金意見較大。醫院與醫保中心結賬，需扣10%的結算預留金，視該單位醫保工作業績好壞、年終評比結果再考慮返還。醫院普遍認為，此種做法嚴重影響其流動資金週轉和正常業務工作的開展，對此小醫院反應最為強烈。

3、醫護人員與患者矛盾增加。由於醫保宣傳力度不夠，一些患者對醫保政策、醫保用藥不甚瞭解，加之對檢查專案公費範圍減小、自負金額增加的情況不清楚，醫務人員的解釋工作不到位，醫護人員與患者之間的糾紛時有發生。

五、一些費用收取欠科學

1、住院“門檻費”的收取標準過高。岳陽市1999年城鎮居民人均年收入為6400元，按此標準計算的住院“門檻費”最高應為640元。而現在該市市級醫院住院“門檻費”最高的750元，最低的也要650元。近年來，除行政機關和少數事業單位略為加薪外，大多數單位收入減少，這實際增加了個人負擔比例。

2、退休人員和特殊病種中的癌症患者在治療費用上負擔較重。在醫保之前，退休職工的醫藥費報95%，癌症病人全報。實行新政策後，經濟負擔增加。如岳陽市水運公司一姓方退休女職工，患糖尿病，有兩個孩子下崗，老兩口退休工資只有600多元，每月需從生活費中拿出100多元買藥治病。

六、參保單位對患者支援不夠

部分單位職工還反映，一些單位認為參保了，就無承擔解決職工其他問題的義務，參保單位把責任推到了醫保部門。近年來不少單位經濟效益較差，而醫保在原來公費醫療的基礎上自負比例又作了較大的提升據測算，大約增加了25％左右，收入減少和支出增加，使群眾的經濟和心理承受能力受到衝擊。