醫療保險學術論文

　　醫療保障制度是社會保障制度的重要組成部分,它對國民健康以及經濟和社會發展有著重要作用,是國家的基本經濟社會制度之一。下面是小編為大家整理的，供大家參考。

　　範文一：醫院醫療保險管理資料資訊運用

　　北京市醫保中心醫保管理資料資訊採集系統日趨成熟，醫保基金監管完成了從無到有、從人工稽核到智慧監控的轉變，實現了對醫療行為的事前提醒、事中監控、事後分析，醫保監管方式進入全口徑稽核、全方位監管時代。同時，隨著醫保資料庫的完善，北京市醫保中心在加強總額控制的基礎上，推進DRGs等多種支付方式結合的醫保付費方式改革，並建立可量化的指標體系對定點醫療機構進行考評。作為醫保定點醫療機構，隨著醫療保險管理方式資訊化改革的不斷推進，如何應對這一變革無疑是醫院現代化建設過程中的一次重大挑戰，採用科學的管理策略進行合理的資訊資料管理已經成為當前醫院所面臨的主要任務。目前，很多醫院已將醫保拒付管理、醫保總額預付指標管理、醫保DRGs費用管理等資訊系統開發作為重要管理措施，而醫保資訊系統的有效運轉依賴於準確有效的資料。因此，對資料資訊的精確獲取和有效利用是醫保資訊化管理的基礎和關鍵。作者論述了資料資訊在北京友誼醫院醫保管理中的作用、資料資訊的獲取及分析方法。

　　1資料為根本，確定醫院戰略決策

　　隨著北京市醫保資料庫、醫保資料管理體系的建立，為提高醫保基金使用效率，2013年起北京市醫保中心逐步完善了總額預付管理的考評機制。從僅對醫療總費用考核過渡到對定點醫療機構人次人頭比、拒付比例、次均費用、藥佔比、病案上傳率及質量、群眾滿意度等質量指標進行考核，並將考核結果納入定點醫療機構年終考評。2015年總額額度核算方式再次改變，將以往的結餘額全部留用改為按分段計算累加***結餘額在本院2014年指標額5%以內的部分全部納入結餘核增額，5%～10%以內的部分按50%納入結餘核增額，10%以上的部分不納入結餘核增額***。醫療保險改革重點已由擴大範圍轉向提升質量[1]。北京市醫保中心總額預付管理方式的細化促使醫院應加強自身應對能力才能確保總額預付基金的合理充分利用，避免總額基金的核減，保證醫院可持續發展。因此建立完善的資訊資料鏈，是快速反應能力的基礎，是危機問題應對的根本，及時調整的依據。我院對下達的總額基金進行測算，結合自身資料完成情況，分析質量核減係數、結餘核增額，在保證醫療安全、醫療質量的前提下，積極調整費用結構，鼓勵科室先進技術的申報開展，扶持重點學科、優勢學科，合理分配，確保總額費用的有效利用。通過對醫保資料來源的及時獲取，充分分析，瞭解潛在問題，醫院決策層及時採取了有效解決方案，提高管理效率，作出科學的判斷和決策，保證醫院健康發展。

　　2深度挖掘資料，建立統計分析體系

　　醫保管理資料建設是醫院資訊化建設程序中不可缺少的組成部分。通過對歷史資料的分析統計，科學預測未來的發展趨勢，明確醫保的管理方向。通過完善資料管理，提高醫療保險管理效率及科學性，從而進一步提升醫保管理水平。

　　2.1資料探勘

　　資料作為醫保管理的切入點，是指標分析、指標制定的基礎，資料採集的完整性、準確性，收集的及時性至關重要。我院醫保資料主要來源為醫院資訊系統***HIS***及北京市醫療保險院端業務元件，兩組資料之間存在著一種相互依存、相互促進、相互補充的互動關係[2]HIS系統資料主要為臨床醫療活動中採集的未經處理的基礎資訊，繁雜且分散;北京市醫療保險院端業務元件中的資料為醫療保險持卡實時結算中統計的資料，相對HIS資料已完成部分整合，處理後的資料雖使用方便但在特定查詢中無法提供詳細清單。醫療保險端資料促使醫院端資料的規範與整合，醫院資料又是北京市醫療保險系統獲取醫療資訊的源頭和費用結算的必要平臺。基於兩種資料關係，如何在不相互開放資料庫的情況下將兩項資料有效結合，消除資訊孤島的形成，實現院端與醫保中心資料共享與資料***，一直是我院醫保資料資訊建設中亟待解決的難點問題。醫保辦通過政策解讀，將政策導向結合臨床需求，提出資訊資料的關聯方式。資訊中心建立資訊共享和交換平臺，HIS開發商、北京市醫保系統開發商改造資料介面，將需要匹配的資料，可通過“對接”方式完成醫院與醫保資料的共享與交換。這一方法深度挖掘了院內資料，促使資料的使用做到點面結合，即不僅可獲取某一特定點的詳細資料，也可獲取執行中的整體資料，為下一步的資料分析、資料應用奠定了基礎。

　　2.2資料統計與分析

　　資料分析是資料應用的基礎，是方案制定的依據。資料分析的目的在於把系統中雜亂無章的資料進行集中、萃取和提煉，提取有效資料資訊，經過計算、歸類、綜合分析形成準確、完整的統計資料。因此只有進行分析後的資料才擁有價值，經過處理後的資料才能運用於管理工作中。

　　2.2.1拒付費用資料分析。在拒付費用管理中採取對資料點、面結合的分析方式，首先對北京市醫保中心反饋的拒付資料進行逐條篩查，通過軟體調取當日就診的HIS資料。根據HIS資料分析出現該筆拒付原因，原因明確後確定責任單位或個人，如為醫生操作不當，則將該筆費用進行落實，若為系統錯誤或政策培訓缺失，則向相關責任科室進行反饋，完成階段資料分析。第二步彙總各科室拒付費用、拒付人次及科室發生的總費用與總人次，通過拒付費用比***科室拒付費用/科室總費用***、拒付人次比***科室拒付人次/科室總人次***、拒付費用構成比***科室拒付費用/全院總拒付費用***、拒付人次構成比***科室拒付人次/全院總拒付人次***四個維度的資料進行分類比較，綜合評判分析，根據資料橫向比較確定主要拒付問題科室。除此以外，還可對全部資料進行縱向分類彙總，根據各拒付原因的資料佔比，明確全院或科室的主要拒付問題。抓住問題科室、主要拒付原因，完成面分析也就是綜合分析才能對下一步管理方案提出建設性意見。

　　2.2.2次均費用資料分析。次均費用分析分為全院次均費用資料分析及科室次均費用分析。根據北京市醫療保險院端業務元件的反饋資料，對全院次均費用資料進行縱向比較，計算同比、環比資料的的變化率，同時橫向與同級同類醫院比較瞭解兄弟醫院指標執行情況，通過對整體資料分析提出醫院下一步管理方向。在管理方式確定後，由HIS資料及醫療保險上傳資料，通過資料處理系統軟體確定每個科室的次均費用完成情況，分析次均費用的結構，對於科室異常的資料變化，及時測算結構動向，比較多項關聯資料指標，確定漲幅所在，分析資料漲幅可能原因，及時與科室溝通，給予恰當的調整或引導。

　　3建立合理的醫保指標考核體系

　　將資料資訊運用於實際醫保管理中，把提煉、整理清晰的資料應用於醫院指標制定以及績效考核方式的制定，以資料為基礎，保證考核體系的科學性、有效性。

　　3.1遵從客觀資料，結合科室特色，確定次均費用指標

　　我院自2011年下半年開始開展總額預付制試點工作，作為北京市首批4家試點醫院之一，合理測算科室資料制定管理指標是試點後的重要任務之一。總額費用下達後，醫保辦以2010年7月12月各科室醫保費用資料為基數，結合醫保費用增長趨勢和醫保基金支付增幅等資料進行分析，根據各科室權重資料分別測算出應下達的科室次均費用、自費比例等指標。另一方面積極聽取科室意見，尊重歷史，考慮病種、環境等因素對資料的影響，並加強定向激勵，測算科室開展新技術、新專案情況，按照“公平求實、分科下達、保證特色、促進發展”原則，根據測算出的資料對指標進行動態調控。

　　3.2多層次資料結合，建立科學的考核體系

　　2012年起我院逐步實現全院崗位管理績效分配，醫保指標作為全院績效考核體系中的重要組成部分，考核指標的科學性、考核方式的合理性至關重要。現代管理學認為，科學化管理有三個層次：第一個層次是規範化，第二層次是精細化，第三個層次是個性化[3]。醫保辦以資料為切入點，以次均費用、拒付費用為基本考核指標，以科學化的考核方式建立基本考核體系，同時本著醫務人員受鼓舞、醫院發展添活力的目標，變更績效考核理念，採取精細化管理，通過醫保指標資料和醫療指標資料聯動考核方式，將醫療考核資料中的藥佔比、病例組合指數***CMI***作為聯動指標，納入醫保考核管理。為了進一步體現不同科室間工作性質及費用結構比例不同的客觀差別，實現考核的公平性，考核指標制定按照多項資料相結合的分析方法，將科室對全院貢獻值、科研教學影響力等個性化資料指標進行分析，力爭考核體系更加科學、合理。通過合理的指標制定與考核，2012年-2014年我院總額執行平穩，次均費用無顯著增長，費用結構得到調整。詳見表1。

　　3.3實現資料資訊共享，完成多部門協同管理

　　資訊化管理可實現醫院各部門間資訊資料的彙總及整理，使資料共享，一方面保證了各科室間資料口徑的一致性，另一方面也避免了資料的反覆採集，減少資源無形中浪費，同時加強了管理科室間的聯絡，為多部門聯合管理提供基礎。隨著公立醫院改革的深入，既往依靠醫保部門單獨管理醫保費用已經無法滿足日益複雜的考核方式和管理要求，需要醫務處、門診辦公室、物價辦公室等多部門相互配合，制定相互制約指標，才能達到科學有效的管理方式。

　　3.3.1共享拒付資料，多維度有效管理。醫保辦將收到的拒付資料整理歸納，並進行資料共享，門診辦、藥劑科、物價辦等相關部門通過共享資訊對拒付費用進行確認與再核實。並根據各部門的管理方向，即藥劑科從藥品安全、門診辦從醫政管理、物價辦從合理收費等不同角度分別入手，多維度進行拒付費用管理，使我院拒付情況得到有效控制。

　　3.3.2完善資料錄入，確保DRGs平穩執行。對於仍處於試點階段的DRGs付費制度改革，醫院各部門之間需要高度配合，才能保證流程高效執行。臨床科室需做好病案首頁資料填報工作;病案、統計部門要及時完成病案首頁資料的錄入;醫務處根據填報資料加強臨床路徑的規範與管理;住院結算部門根據反饋的資料進行結算操作;醫保辦通過對結算後的資料進行分析測算。多部門各司其職，通過資料鏈進行協同管理，保證DRGs平穩執行。2014年，我院共結算DRGs患者11014例，共覆蓋科室26個，覆蓋病組104個，佔108組的96.3%。按專案結算為17663萬餘元，按DRGs結算為21314萬餘元，盈餘3651萬餘元，盈餘率20.67%。

　　範文二：城鎮居民醫療保險檔案管理

　　城鎮醫療保險檔案是醫療保險經辦管理工作的重要業務載體，是記錄企業和個人參加醫保繳費、保險關係轉移、待遇計算的重要憑證。城鎮醫療保險檔案的記錄與管理工作貫穿於醫療保險事業的全過程，只有不斷地對其進行完善，才能實現對參加醫療保險人員“記錄一生、管理一生、服務一生、保障一生”的巨集偉目標，由此可見加強城鎮醫療保險檔案資訊管理的意義非常重要。

　　1堅持以人為本的原則

　　對從事城鎮醫療保險檔案管理人員要不斷地進行思想教育，讓他們時刻記住自己的工作關乎民生，關乎社會，這種工作特點是既要懂得黨的政策，又要做好具體的業務工作，管理者要對檔案管理員有明確的分工，建立崗位目標責任制，對每個人要有每個人的職責規範章程。，思想上高度重視，檔案管理工作操作上雖然簡單，但是責任重大，有時一個字或一個數的疏忽，會給國家或參加醫療保險者帶來不可估計的損失，這就要求城鎮檔案管理人員在業務上精益求精，以高度負責的態度做好城鎮醫療保險的檔案管理工作。

　　1.1把好選人關

　　傳統觀念做醫療保險檔案管理的是一些專業知識相對薄弱的人員，可是資訊時代這些人就不適應這項工作了，對已在崗的檔案管理人員要求他們不斷學習新知識，提高自己的工作能力，適應新形勢下的工作需要，不要倚老賣老，對不能適應這項工作的要調離崗位;對新參加的工作人員要實行崗前培訓，進行入職教育培訓。在選用人員時一定要精選那些責任心強、業務能力強的人。因為這項工作性質就要求管理員要精心、細心。對一些工作責任心不強，做事馬馬虎虎的人決不能從事這一項工作，因為這是城鎮居民治病和救命的錢，必須把這項工作做好。

　　1.2業務學習經常化、制度化

　　要經常組織對城鎮醫療保險的檔案管理人員進行業務學習，因為城鎮醫療保險的檔案管理工作是一項新業務，目前為止，還沒有形成完整的理論體系，因為這個制度是一個新制度，人們只有在工作中不斷地完善，不斷地創新，才能形成有價值的管理經驗，做為基層檔案管理員經常學習是非常必要的。所謂制度化，就是規定一定時間，到時間必須組織學習，如每週一次的學習，要制定出一個目標計劃，每週的學習內容、時間、地點、要達到的效果。

　　1.3考核業務學習要量化

　　對業務學習不僅要學，還要結合業務實際進行考核，制定考核標準，對考核的目標，要實行獎懲制度，按優良中差分等，對優的給以獎勵，對差的給以懲罰，這樣就能激勵管理員的學習積極性，如果業務學習沒有這些措施，那隻能是一種形式，起不到什麼效果，做為領導要以身作則，實行考核要實行公平、公正原則。

　　2確保資訊資料准入原則

　　城鎮醫療保險的檔案管理人員要加強資料資料的收集、整理、稽核、更新錄入管理工作。為保證資料庫各類資料和有關資料的可靠性、完整性和安全性，各單位要嚴格資料庫管理制度，明確規定資料庫的結構格式、把關稽核的責任、錄入處理工作的程式等，切實搞好資料的蒐集、稽核、處理和錄入的正確性。

　　3完善制度

　　加強網路安全管理，資訊標準和網路管理制度建設是資訊化建設的重要保證，要依據國家有關法律法規和上級部門的技術要求，結合工作實際，不斷加強和完善網路管理、資料庫管理、裝置管理、安全保密等有關工作程式的管理，特別是對管理許可權一定要嚴格控制，一般工作人員不能輕易改動，建立建全各種規章制度、技術規範，使資訊化建設工作逐步走上科學化、規範化、制度化的軌道。要有計劃、分層次地對各類在職人員及領導幹部進行資訊科技、計算機技能、網路知識和保密知識的培訓，提高運用資訊科技和裝備的能力。

　　4明確分工

　　強化城鎮醫療保險檔案的管理責任，確保城鎮醫療保險檔案資訊化管理順暢執行。要加強組織領導，強化管理機構，具體組織實施好城鎮醫療保險檔案各項工作，爭得電信部門的大力支援，確保通訊線路安全暢通。選派責任心強、懂計算機技術的專業骨幹人員負責資訊資料、資料的蒐集、整理、傳遞和本單位網路裝置的管理和維護，實行嚴格的責任制，防止網路使用管理不當，造成裝置損壞、資料丟失、資源浪費，甚至發生洩密事故。

　　5結論

　　城鎮醫療保險的檔案管理工作關係到每個參保人員的切身利益，加強城鎮醫療保險檔案管理工作是非常必要的。在檔案管理中要抓好人的工作，以人為本是做好管理工作的首要任務。所以，各級領導部門要對檔案管理人員定期培訓、定期考核，抓好管理人員的思想教育工作，抓緊業務學習，不斷創新檔案管理模式，以適應社會發展需要。