醫保結算績效審計可行性研究論文

　　績效審計是指由國家審計機關對政府及其各隸屬部門的經濟活動的經濟性、效率性、效果性及資金使用效益進行的審計。這個定義突出了績效審計是以3E為核心的，即經濟性、效率性和效果性。績效審計從它的產生髮展到現在已有四五十年曆史，且發展勢頭迅猛，已經成為衡量一個國家的政府審計是否走向現代化的標誌之一。以下是小編今天為大家精心準備的：醫保結算績效審計可行性研究相關論文。內容僅供參考，歡迎閱讀!

　　醫保結算績效審計可行性研究全文如下：
 

　　醫療保險的償付是醫療保險執行過程中最為關鍵的環節，結算方法的好壞直接影響醫療機構醫療服務的補償、醫療保險費用的控制、醫療保險基金的風險承擔能力。現階段，各地醫院限額收治醫保病人、分解住院等現象日趨嚴重，突出體現了現行醫保結算模式與高速增長的醫療費用之間的矛盾。在我國，醫保基金審計日趨完善，可是對醫保結算績效審計的關注度不高，因此，為了全國社會保障體系的完善，真正解決“看病難、看病貴”的問題，國家審計需要轉換審計思路，開展醫保基金結算績效審計。

　　一、醫保結算績效審計可行性分析

　　***一***我國現行醫保結算模式

　　為了尋求一種既公平合理又具有較好績效和效益的結算方式，國內各地區探索了多種多樣的費用結算辦法和制度，也形成了各自特色。從近幾年我國醫療保險制度改革執行情況看，全國許多城市選擇的結算模式主要有五種，各種結算模式也有著各自的特點。

　　1、總額預付模式

　　醫保部門根據醫院的規模、服務人口密度、工作量、營業收入等指標綜合測算出各醫院的年預付額，年初下達給各醫療機構，年底按既定的指標總額撥付，超支不補。此種模式的優點主要是對醫療服務機構的工作量和費用有高度的控制權，是計劃性相對較強的費用結算方式，有利於醫療機構積極主動地參與費用管理和控制醫療服務成本，達到合理使用衛生資源和衛生費用的目的。缺點：一是制定科學合理的預算額度較難，額度定高會導致醫療供給不合理的增長;額度不足會影響醫院的工作積極性和患者的利益。二是對監督要求較高，如果缺乏相應的監督措施，醫療服務方可能會為節省費用人為削減服務，推諉病人，人為延遲就醫等，導致參保人員不能享受到應得的基本醫療保障。

　　2、專案付費模式

　　這種模式屬於後付制的償付型別，即按照醫療服務專案收費，將診斷治療、基本服務、儀器裝置檢查等都細化到每一個具體專案上，參保人員出院時，按照接受醫療服務專案的種類和數量承擔個人負擔部分，其餘統籌部分則由醫療機構事後支付給醫院。其優點是簡單易行、可滿足病人需求。缺點是缺乏控制醫療費用的動力機制，醫生和醫院為了增加收入會誘導病人擴大醫療需求，造成大處方、濫檢查，加重醫保負擔。

　　3、病種付費模式

　　即按照病種的治療難度及費用水平為每個病種確定一個結算定額。其優點是按照病種確定定額，符合大病大治、小病小治的原理，有一定的合理性。缺點：一是病種的確定有一定靈活性，不能嚴格控制;二是同一病種在不同的治療期治療費用也有很大差異，增大定額確定的難度。

　　4、定額結算模式

　　醫保部門按照住院人次平均費用與醫療機構結算病人住院醫療費用，即醫保部門根據醫院的級別，分別與各定點醫院簽訂定額支付標準協議，然後根據醫院實際收治的住院人次與醫院結算。優點是操作方便，防止醫院在參保人員住院時濫用高檔藥品及不必要的檢查，醫院人為膨脹醫療費用只能減少自己的收益。缺點是費用總額隨住院人次增長而增長，無法進行絕對額控制，需加強對小病住院和重複住院的稽核。

　　5、複合模式

　　複合模式即是通過對各種結算辦法進行適當的複合，發揮各結算辦法的長處、限制其短處，起到優勢互補、相互融合的作用，達到缺陷最小化的管理要求。這也是我國多數城市選用的醫保結算模式。結算方法的複合儘管各具特色，但都離不開總額控制、定額管理的主體思路。即以基本醫療保險的可用基金確定當地總額預付額度，再根據不同人群和不同醫療服務來確定不同的支付與結算方法。

　　***二***通過例項分析醫保結算績效審計的可行性

　　複合結算模式是我國大多數城市採用的結算模式，複合的方法複雜多樣，下面筆者以X市醫保基金結算辦法為例，分析現行結算模式，並對醫保結算績效審計的可行性進行探討。

　　根據以收定支、收支平衡、略有結餘的原則，X市制定了在總額預付制基礎上，以平均定額結算模式為主，複合其他多種結算模式的複合式結算模式。

　　下面筆者圍繞以上確定的三個主體，結合績效審計的“3E”指標，對醫保結算績效審計做出如下可行性分析：

　　1、醫保基金徵管部門的審計

　　對醫保基金徵管環節的審查主要是為了確定結算總量的真實性、準確性。應與常規的醫保基金徵繳審計相區別，重點關注統籌基金每年的實收總量的真實性、準確性。重點審查：

　　***1***負責徵繳及管理的部門和單位有無少核繳費基數、擅自減免、截留、挪用、延壓基金收入和私存私放等問題;

　　***2***代徵部門是否及時足額將醫保基金上解入庫;

　　***3***基金管理部門是否按規定設定基金存款專戶，醫保基金是否專帳核算;

　　***4***年度總量確定是否符合相關規定，各板塊分配是否合規合理等。這部分審計的難點是牽扯部門、網點多，資料量大，但是在每年的地稅及財政部門的審計中都有涉及，因此審計的開展並不會受影響。

　　2、醫保基金經辦部門的審計

　　此部分審計為醫保結算績效審計的主要部分，通過對醫保基金真實性、合規性審查的基礎上,進行經濟性、適當性和效果性審計。真實、合規性審計重點審查醫保基金的使用中執行有關法律、法規、規定的情況。檢查有無擠佔挪用基金、違規支付基金、財政專項補助資金的分配使用不規範等問題。經濟性審計重點審查醫保基金使用中的節約程度,判斷專項資金的使用是否遵循了最經濟的原則，是否在保證基金安全和正常支付的前提下，拓寬資金增值渠道。適當性審計重點審查本地制定和頒佈的有關醫保方面的制度、辦法是否同經濟、社會發展同步，能否真正滿足廣大參保人員不斷提高醫療保障水平的需要。效果性審計重點審計實際投入和預期效果兩個目標,是否達到了預期的經濟和社會效果以及醫保政策執行對社會公平的影響。這部分審計的難點是醫保基金的政策繁多、專業性強，基金使用資料量大，因此對審計人員的醫保知識及計算機水平均有較高的要求。而此部分審計的範圍、方法與常規的醫保基金審計相同，經過多年的實踐，各地審計部門已經摸索出切實有效的審計方式和方法。

　　3、醫保基金使用部門的審計

　　主要圍繞醫保病人費用結算的真實性、合規性進行，同時對定點醫療機構對醫保基金使用的經濟性、適當性和效果性進行審計。具體來說，真實性、合規性審計重點審計醫療機構是否存在超範圍用藥，以及違規使用檢測手段和違規提高藥品、醫療服務專案價格等問題。經濟性審計重點審查醫療機構是否做到了“四合理”，即“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”，審查醫院是否存在損失浪費等行為，達到資源的經濟使用。效率性審計審查醫院業務流程、管理方式等是否達到效率化。效果性審計重點審查醫院是否真正 “以病人為中心”，圍繞病人開展各項工作，主要有社會滿意度、社會影響等，是否存在分解收費、分解住院、拒收醫保病人等情況。此部分審計是醫保結算績效審計的重點，也是難點。之所以說是難點是因為它對審計人員的醫療知識有極高的要求，特別是“四合理”的判斷上，僅僅依靠審計人員是無法進行的，因此需要建立醫療專家評審制度。

　　二、醫保結算績效評價指標

　　績效審計一個重要的目標就是為審計物件提供決策依據，因此確定科學的績效評價指標對於評判醫保結算政策執行的效果，查詢政策執行過程中與預期目標的差距，及時發現政策執行中存在的實際問題，進一步對政策進行優化提供決策依據等具有重要意義。筆者從績效審計的“3E”指標***經濟性、效率性、效果性***入手，探索醫保結算績效審計可用的評價指標。

　　***一*** 經濟性評價指標

　　經濟性是指以最低投入取得一定質量的資源，檢查經濟性，就是對醫保基金的管理和使用情況進行審計。具體來說，有以下指標：

　　1、相關法律法規和方針政策：如《關於印發加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理意見的通知》、省、市有關醫保結算制度方面的政策規定、經過批准的醫保基金結算標準等。

　　2、醫保基金結算指標：醫保基金的實收總量、各結算板塊的總量、各種定額結算的標準、各零售藥店和定點醫療機構的費用上報數、與各醫療機構的實際結算率、歷年結算總額變化率、醫療機構超定額率等。

　　3、醫保基金使用指標：醫療總費用、醫保基金支出、門診均次費用、住院均次費用、門診自費率、住院自費率、平均個人負擔率等。

　　4、其他指標：參保人數、門診人次、住院人次、門診人次人數比、住院人次人數比、門診藥品比例、住院藥品比例、住院床日等。

　　***二***效率性評價指標

　　效率性是指投入和產出的關係，包括是否以最小的投入取得一定的產出或者是以一定的投入取得最大的產出，簡單地說就是分析結算效率的高低。檢查效率性就是對醫保資金結算的實施過程審計。具體來說有：結算日、結算資金到位日、個人墊付資金結算週期等。

　　***三***效果性評價指標

　　效果性是指多大程度上達到政策目標、經營目標和其他預期結果，簡單地說就是是否達到預期目標。主要包括：經濟效益、社會效益、環境效益指標。經濟效益性指標反映醫保基金結算帶來的經濟效益，如對醫院財務效益、資產運營和償債能力的影響等。主要指標有淨資產收益率、淨利潤增長率、藥品收入佔業務收入比重、資產負債率、成本費用收益率等。社會效益性指標反映醫保結算制度對相關地區社會發展的影響程度,用以評價醫保基金社會信譽狀況如何，主要指標有病人滿意度、醫保糾紛發生率、表揚信件及人次數量等。環境效益性指標反映醫保結算對相關地區的醫保病人看病就醫的醫療大環境方面的影響程度，主要的指標有醫保病人的收治率、年住院次數、每次住院週期等。