後腹腔鏡輸尿管切開取石術***附32例報告***
【摘要】目的 探討後腹腔鏡輸尿管切開取石術的臨床意義和初步經驗。 方法 從2009年3月～2011年5月筆者共完成後腹腔鏡輸尿管切開取石32例，其中左側20例，右側12例；均為輸尿管中、上段結石。結石最小12mm×10 mm,最大24 mm×15 mm。對其資料進行分析。 結果
手術均取得成功，手術時間為90～260min，平均124min，失血20～50ml，術後住院時間為5～7天，無尿漏，隨訪3個月～24月，輸尿管無狹窄，原有積水消失或減輕。 結論 後腹腔鏡輸尿管切開取石術創傷輕、痛苦少、恢復快，是治療輸尿管結石有效、可行的微創技術，值得臨床推廣應用，有望替代開放性輸尿管切開取石術。
【關鍵詞】後腹腔鏡 輸尿管結石 手術
【Abstracta】 Objective: Discussion Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy surgery and initial experience of the clinical significance. Methods: From March 2009 ～ May 2011 I completed a total laparoscopic ureterolithotomy 32, which left 20 cases, the right side of 12; are the ureter in upper. Stone minimum 12mm × 10 mm, maximum 24 mm × 15 mm. Their data for analysis. Results: The operations were successful, operative time was 90 ～ 260min, an average of 124min, blood loss 20 ～ 50ml, postoperative hospital stay was 5 to 7 days, no urinary leakage, up for 3 months to 24 months, ureteral stenosis, the original water lost or reduced. Conclusion: Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy wound light, less pain, rapid recovery, is the treatment of ureteral calculi feasible and effective minimally invasive technique, is worthy of clinical application, expected to replace open surgery ureterolithotomy.
近10年來，腹腔鏡技術已廣泛應用於多種泌尿外科手術。我院從2009年3月～2011年5月，行後腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管中、上段結石32例。手術均取得成功，術後恢復順利，效果良好，現報告如下。
資料與方法
一、般資料
本組32例，男22例，女10例；年齡25～64歲，平均45.7歲。病程10天～4年。合併糖尿病2例、高血壓3例；其中左側20例，右側12例；21例為輸尿管上段結石，11例中段結石。均有病側腰痛、酸脹病史，結石大小12mm×10mm～24mm×15 mm。24例有體外衝擊波碎石治療史，均失敗，且不適宜行輸尿管鏡下碎石；8例術前未行其它手術治療,結石大小、位置無變化。所有病例術前均經B超、尿路平片、靜脈尿路造影或逆行尿路造影確診。合併重度腎積水15例，輕、中度17例。病例選擇標準：（１）單側輸尿管中、上段結石；（２）不適宜輸尿管鏡下碎石、體外衝擊波碎石術或治療失敗者；（3）無全麻和手術絕對禁忌證；（4）無開放腎、輸尿管手術史。
全部病例均於全身麻醉下行後腹腔鏡輸尿管切開取石術。術前晚清潔灌腸，術前留置導尿管，全麻插管，取健側臥位，對準腰橋。作穿刺建立工作孔：先在腋中線髂嵴上2cm作2.0cm切口，血管鉗與食指鈍性分開肌層與腰背筋膜，進入腹膜後間隙，推開腹膜，擴充套件間隙。
置入水囊擴張導管（或自制乳膠手套水囊），充水400～600ml，維持3～5min後，放水後拔出。安放10mm Trocar，縫合緊縮切口並固定Trocar。注入CO2氣體，維持壓力13～15mmHg。置入腹腔鏡，分別於腋後線12肋緣下、腋前線肋弓下切開面板，腹腔鏡監視下放置10、5mm Ｔrocar。清理腹膜後脂肪，靠背側切開腎周筋膜，在腎下極背側，沿腰大肌表面向深面遊離，找到輸尿管，確定結石位置，可見結石近端輸尿管擴張,而結石段輸尿管則有清楚觸石感[1]。Babcock鉗提起輸尿管近端,尖刀縱行切開擴張的結石段近端輸尿管,取出結石，置入雙“J”管。4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口。降低腔隙氣壓後，檢查術區無活動性出血，沖洗手術野，經腋前線或髂嵴處穿刺點放入膠管引流。縫合各穿刺切口，手術完畢。
結果
32例患者手術均成功，術中無中轉開放性手術者。手術時間為90～260min，平均124min，失血20～50ml。術後抗感染、止血、對症支援治療，抗菌藥使用3天即可；術後3～5d拔除腹膜後引流管，5-6d拔除導尿管，術後住院5～7d，4周後經膀胱鏡取出雙J管。術後腰痛、酸脹症狀消失，無發熱、無切口感染、尿漏、臟器損傷等併發症。32例隨訪3～24個月，經B超、KUB和IVU檢查腎積水均明顯減輕，無輸尿管切開處狹窄，無結石復發，患者腎功能明顯改善。
討論
泌尿繫結石是泌尿外科的常見病，輸尿管結石佔33%～54%,其中結石橫徑在0.6cm以下者多可自行排出,但橫徑在0.6cm以上者則多數不能自行排石,尤其是停留於輸尿管上段的結石常較大, 排石率較低[2]。20世紀80年代以前,此類結石常需行開放性手術治療。雖然隨著時代進步，體外衝擊波碎石術及輸尿管鏡、經皮腎鏡技術的出現,其結石治癒率大大提高，使輸尿管上段結石開放性手術的比例明顯下降。但對各種原因無法行輸尿管鏡下碎石、經皮腎鏡及體外衝擊波碎石術或治療失敗者，如結石較大較硬、嵌頓時間長、周圍肉芽組織增生明顯等，還需開放手術處理[3]。開放手術取石，其創傷大，痛苦大，併發症多，住院時間長。而腹腔鏡治療輸尿管上段結石能達到與傳統開放手術相同的效果，並在出血量少、術後併發症少、術後住院時間短和恢復日常活動早等方面均遠優於傳統術式[4]。
腹腔鏡入路有經腹腔及後腹膜腔途徑。本組32例均經後腹膜腔途徑，此種入路泌尿外科醫師比較熟悉，更符合泌尿系器官的生理解剖和泌尿外科手術原則，入路直接，且不需切開後腹膜，對腹腔臟器干擾少，能避免腹腔內併發症的發生, 有過上腹部腹腔臟器手術史的患者也不受影響，術後出現漏尿易引流,是目前採用較多的手術入路。但有缺乏明顯解剖標誌，操作空間及視野相對狹小、操作受限等缺點。而經腹腔途徑雖然手術空間大，手術標記較為清楚，手術視野清晰，但有致腸管損傷、腸麻痺、腹膜炎危險，一旦出現漏尿，後果較為嚴重[1]。故我們認為選擇腹膜後途徑，該術式最優。
本次研究32例手術得出的初步體會是：1、Trocar位置的選擇對手術操作非常重要。位置選擇不當會給術中操作特別是“J”管的置放、輸尿管切口縫合帶來較大困難。我們的經驗是Trocar位置選擇應如前述，呈近等腰直角三角形，避免了器械相互干擾，從而保證視野及影象的清晰，便於操作。2、術中快速找到結石是縮短手術時間的關鍵。術中尋找輸尿管要以腰大肌和腎下極為標誌，沿腰大肌表面向前內側分離，術前根據X片資料，明確結石大小，與脊柱、腎下極的距離，便於術中快速準確的定位尋找[5]。另外，一般結石處輸尿管與周圍組織都有不同程度的粘連，而結石上方的輸尿管往往都有擴張，故術中發現粘連或擴張的輸尿管也是尋找結石的一個重要標記。3、輸尿管的切開。主張用腹腔鏡專用的內藏式輸尿管切開刀或自制的切開刀銳性切開輸尿管，這樣切緣整齊，便於縫合，術後不易出現尿漏及輸尿管狹窄。4、腹腔鏡下放置雙J管較困難。本次研究使用3F輸尿管導管插入7F雙J管做內支架，從輸尿管切口置入輸尿管內。該方法操作便捷，置管速度快。5、腹腔鏡下縫合輸尿管切口用4－0可吸收線，線長15cm即可，以免縫線纏繞糾結。縫合輸尿管切口時,多行間斷縫合, 注意準確對合輸尿管黏膜，邊距不要太寬，針距不要太密，以免術後輸尿管縫合處狹窄[6]。本次研究32例手術均獲得成功。手術失血量20～50ml，均未輸血，無中轉開放手術，無腹腔臟器損傷。術後1～3d肛門排氣，3～5d拔除腹膜後引流管，術後住院時間短。無1例尿漏，無雙“J”管移位或滯留，隨訪3～24個月，經B超、KUB和IVU檢查腎盂積水均明顯減輕，無輸尿管切開處狹窄，無結石復發，患者腎功能明顯改善。
經過對本組32例患者的臨床觀察分析,我們認為後腹腔鏡輸尿管切開取石術具有安性大、創傷輕、併發症少、痛苦小、恢復快等優點。對體外衝擊波碎石術及輸尿管鏡技術治療效果欠佳或失敗的上段結石，採用該術式是非常有效的補救措施。 因此，經後腹腔鏡輸尿管切開取石術將逐漸替代開放性手術，值得在臨床上廣泛推廣運用。
參 考 文 獻
[1]張旭，朱慶國，馬鑫，等.腹腔鏡輸尿管切開取石26例[J].臨床泌尿外科雜誌，2003,18***6）:327-329.
[2]周惜才，郭小林，曾曉勇，等。輸尿管結石的現代治療（附569例報 告）。臨床泌尿外科雜誌，2003.10：599-600.
[3]李遜,何朝輝,曾國華,等.上尿路結石的現代治療方法的探討***附5 178例報告***［Ｊ］.臨床泌尿外科雜誌,2004,19***6***:325-327.
[4]Preminger GM,Tiselius HG,Assimos DG,et al.2007 guideline for the management of ureteral calculi[J].J Urol,2007,178***6***:2418-2434.
[5]李金華.腹腔鏡泌尿外科手術[J].國外醫學泌尿系統分冊,1997,17:88 -91.
[6]郭應祿.泌尿外科內鏡診斷治療學[M].北京:北京大學醫學出版社,2004:243-244.
【關鍵詞】後腹腔鏡 輸尿管結石 手術
【Abstracta】 Objective: Discussion Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy surgery and initial experience of the clinical significance. Methods: From March 2009 ～ May 2011 I completed a total laparoscopic ureterolithotomy 32, which left 20 cases, the right side of 12; are the ureter in upper. Stone minimum 12mm × 10 mm, maximum 24 mm × 15 mm. Their data for analysis. Results: The operations were successful, operative time was 90 ～ 260min, an average of 124min, blood loss 20 ～ 50ml, postoperative hospital stay was 5 to 7 days, no urinary leakage, up for 3 months to 24 months, ureteral stenosis, the original water lost or reduced. Conclusion: Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy wound light, less pain, rapid recovery, is the treatment of ureteral calculi feasible and effective minimally invasive technique, is worthy of clinical application, expected to replace open surgery ureterolithotomy.
近10年來，腹腔鏡技術已廣泛應用於多種泌尿外科手術。我院從2009年3月～2011年5月，行後腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管中、上段結石32例。手術均取得成功，術後恢復順利，效果良好，現報告如下。
資料與方法
一、般資料
本組32例，男22例，女10例；年齡25～64歲，平均45.7歲。病程10天～4年。合併糖尿病2例、高血壓3例；其中左側20例，右側12例；21例為輸尿管上段結石，11例中段結石。均有病側腰痛、酸脹病史，結石大小12mm×10mm～24mm×15 mm。24例有體外衝擊波碎石治療史，均失敗，且不適宜行輸尿管鏡下碎石；8例術前未行其它手術治療,結石大小、位置無變化。所有病例術前均經B超、尿路平片、靜脈尿路造影或逆行尿路造影確診。合併重度腎積水15例，輕、中度17例。病例選擇標準：（１）單側輸尿管中、上段結石；（２）不適宜輸尿管鏡下碎石、體外衝擊波碎石術或治療失敗者；（3）無全麻和手術絕對禁忌證；（4）無開放腎、輸尿管手術史。
全部病例均於全身麻醉下行後腹腔鏡輸尿管切開取石術。術前晚清潔灌腸，術前留置導尿管，全麻插管，取健側臥位，對準腰橋。作穿刺建立工作孔：先在腋中線髂嵴上2cm作2.0cm切口，血管鉗與食指鈍性分開肌層與腰背筋膜，進入腹膜後間隙，推開腹膜，擴充套件間隙。
置入水囊擴張導管（或自制乳膠手套水囊），充水400～600ml，維持3～5min後，放水後拔出。安放10mm Trocar，縫合緊縮切口並固定Trocar。注入CO2氣體，維持壓力13～15mmHg。置入腹腔鏡，分別於腋後線12肋緣下、腋前線肋弓下切開面板，腹腔鏡監視下放置10、5mm Ｔrocar。清理腹膜後脂肪，靠背側切開腎周筋膜，在腎下極背側，沿腰大肌表面向深面遊離，找到輸尿管，確定結石位置，可見結石近端輸尿管擴張,而結石段輸尿管則有清楚觸石感[1]。Babcock鉗提起輸尿管近端,尖刀縱行切開擴張的結石段近端輸尿管,取出結石，置入雙“J”管。4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口。降低腔隙氣壓後，檢查術區無活動性出血，沖洗手術野，經腋前線或髂嵴處穿刺點放入膠管引流。縫合各穿刺切口，手術完畢。
結果
32例患者手術均成功，術中無中轉開放性手術者。手術時間為90～260min，平均124min，失血20～50ml。術後抗感染、止血、對症支援治療，抗菌藥使用3天即可；術後3～5d拔除腹膜後引流管，5-6d拔除導尿管，術後住院5～7d，4周後經膀胱鏡取出雙J管。術後腰痛、酸脹症狀消失，無發熱、無切口感染、尿漏、臟器損傷等併發症。32例隨訪3～24個月，經B超、KUB和IVU檢查腎積水均明顯減輕，無輸尿管切開處狹窄，無結石復發，患者腎功能明顯改善。
討論
泌尿繫結石是泌尿外科的常見病，輸尿管結石佔33%～54%,其中結石橫徑在0.6cm以下者多可自行排出,但橫徑在0.6cm以上者則多數不能自行排石,尤其是停留於輸尿管上段的結石常較大, 排石率較低[2]。20世紀80年代以前,此類結石常需行開放性手術治療。雖然隨著時代進步，體外衝擊波碎石術及輸尿管鏡、經皮腎鏡技術的出現,其結石治癒率大大提高，使輸尿管上段結石開放性手術的比例明顯下降。但對各種原因無法行輸尿管鏡下碎石、經皮腎鏡及體外衝擊波碎石術或治療失敗者，如結石較大較硬、嵌頓時間長、周圍肉芽組織增生明顯等，還需開放手術處理[3]。開放手術取石，其創傷大，痛苦大，併發症多，住院時間長。而腹腔鏡治療輸尿管上段結石能達到與傳統開放手術相同的效果，並在出血量少、術後併發症少、術後住院時間短和恢復日常活動早等方面均遠優於傳統術式[4]。
腹腔鏡入路有經腹腔及後腹膜腔途徑。本組32例均經後腹膜腔途徑，此種入路泌尿外科醫師比較熟悉，更符合泌尿系器官的生理解剖和泌尿外科手術原則，入路直接，且不需切開後腹膜，對腹腔臟器干擾少，能避免腹腔內併發症的發生, 有過上腹部腹腔臟器手術史的患者也不受影響，術後出現漏尿易引流,是目前採用較多的手術入路。但有缺乏明顯解剖標誌，操作空間及視野相對狹小、操作受限等缺點。而經腹腔途徑雖然手術空間大，手術標記較為清楚，手術視野清晰，但有致腸管損傷、腸麻痺、腹膜炎危險，一旦出現漏尿，後果較為嚴重[1]。故我們認為選擇腹膜後途徑，該術式最優。
本次研究32例手術得出的初步體會是：1、Trocar位置的選擇對手術操作非常重要。位置選擇不當會給術中操作特別是“J”管的置放、輸尿管切口縫合帶來較大困難。我們的經驗是Trocar位置選擇應如前述，呈近等腰直角三角形，避免了器械相互干擾，從而保證視野及影象的清晰，便於操作。2、術中快速找到結石是縮短手術時間的關鍵。術中尋找輸尿管要以腰大肌和腎下極為標誌，沿腰大肌表面向前內側分離，術前根據X片資料，明確結石大小，與脊柱、腎下極的距離，便於術中快速準確的定位尋找[5]。另外，一般結石處輸尿管與周圍組織都有不同程度的粘連，而結石上方的輸尿管往往都有擴張，故術中發現粘連或擴張的輸尿管也是尋找結石的一個重要標記。3、輸尿管的切開。主張用腹腔鏡專用的內藏式輸尿管切開刀或自制的切開刀銳性切開輸尿管，這樣切緣整齊，便於縫合，術後不易出現尿漏及輸尿管狹窄。4、腹腔鏡下放置雙J管較困難。本次研究使用3F輸尿管導管插入7F雙J管做內支架，從輸尿管切口置入輸尿管內。該方法操作便捷，置管速度快。5、腹腔鏡下縫合輸尿管切口用4－0可吸收線，線長15cm即可，以免縫線纏繞糾結。縫合輸尿管切口時,多行間斷縫合, 注意準確對合輸尿管黏膜，邊距不要太寬，針距不要太密，以免術後輸尿管縫合處狹窄[6]。本次研究32例手術均獲得成功。手術失血量20～50ml，均未輸血，無中轉開放手術，無腹腔臟器損傷。術後1～3d肛門排氣，3～5d拔除腹膜後引流管，術後住院時間短。無1例尿漏，無雙“J”管移位或滯留，隨訪3～24個月，經B超、KUB和IVU檢查腎盂積水均明顯減輕，無輸尿管切開處狹窄，無結石復發，患者腎功能明顯改善。
經過對本組32例患者的臨床觀察分析,我們認為後腹腔鏡輸尿管切開取石術具有安性大、創傷輕、併發症少、痛苦小、恢復快等優點。對體外衝擊波碎石術及輸尿管鏡技術治療效果欠佳或失敗的上段結石，採用該術式是非常有效的補救措施。 因此，經後腹腔鏡輸尿管切開取石術將逐漸替代開放性手術，值得在臨床上廣泛推廣運用。
參 考 文 獻
[1]張旭，朱慶國，馬鑫，等.腹腔鏡輸尿管切開取石26例[J].臨床泌尿外科雜誌，2003,18***6）:327-329.
[2]周惜才，郭小林，曾曉勇，等。輸尿管結石的現代治療（附569例報 告）。臨床泌尿外科雜誌，2003.10：599-600.
[3]李遜,何朝輝,曾國華,等.上尿路結石的現代治療方法的探討***附5 178例報告***［Ｊ］.臨床泌尿外科雜誌,2004,19***6***:325-327.
[4]Preminger GM,Tiselius HG,Assimos DG,et al.2007 guideline for the management of ureteral calculi[J].J Urol,2007,178***6***:2418-2434.
[5]李金華.腹腔鏡泌尿外科手術[J].國外醫學泌尿系統分冊,1997,17:88 -91.
[6]郭應祿.泌尿外科內鏡診斷治療學[M].北京:北京大學醫學出版社,2004:243-244.