檢查肺癌的方法***2***
***一***病例選擇
具有下列條件者，一般可作為外科治療的選擇物件。
1、無遠處轉移***M0***者，包括實質臟器，如肝，腦，腎上腺，骨骼，胸腔外淋巴結等。
2、癌組織未向胸內鄰近臟器或組織侵犯擴散者，如主動脈，上腔靜脈，食管和癌性胸液等。
3、無喉返神經，膈神經麻痺。
4、無嚴重心肺功能低下或近期內心絞痛發作者。
5、無重症肝，腎疾患及嚴重糖尿病者。
具有以下條件者，一般應慎作手術或需作進一步檢查治療：
***1***年邁體衰，心，肺功能欠佳者。
***2***小細胞肺癌除I期外，宜先行化療或放療而後再確定能否手術治療。
***3***x線所見除原發灶外，縱隔亦有幾處可疑轉移者。
***二***剖胸探查術指徵
凡無手術禁忌徵，明確診斷為肺癌或高度懷疑為肺癌者，可根據具體情況結合本章第一節所定選擇術式，若術中發現病變已超出可切除的範圍，但原發癌仍可切除者宜切除原發灶，這稱為減量手術，但原則上不作全肺切除，以便術後輔助其他治療。
***三***肺癌手術切除的命名與含義
1、姑息性切除***P***：凡手術切除時，胸腔內仍有殘存癌***病理組織學證實***，或手術時認為切除徹底，如支氣管殘端肉眼觀察正常，但顯微鏡下有殘存癌細胞者，稱為姑息性切除術。
凡胸腔內有可疑殘存癌組織處，術中一律用金屬標記，以便術後輔以放射治療。
2、根治性切除***R***：根治術是指將原發癌及其轉移淋巴結完全切除乾淨。
肺癌根治術，不僅要求術者肉眼下達到根治，更重要的是淋巴結完全清除和支氣管殘端在顯微鏡下也無癌細胞殘留，為了達到這一目的，特將肺癌根治術分為如下四個等級。
根1***R1***：原發癌和1站淋巴結切除者。
根2***R2***：原發癌和1，2站淋巴結切除者。
根3***R3***：原發癌和l，2，3站淋巴結切除者。
根4***B4***：原發癌和l，2，3，4站淋巴結切除者。
應該指出的是，上述四個等級的根治是指手術清除淋巴結的範圍，並不代表根治術後的效果。
***四***肺癌術式的選擇
根據1985年肺癌國際分期法，對0，Ⅰ，Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例，凡無手術禁忌徵者，皆可採用手術治療，手術切除的原則為：徹底切除原發灶和胸腔內有可能轉移的淋巴結，且儘可能保留正常的肺組織，全肺切除術宜慎重。
1、區域性切除術：是指楔形癌塊切除和肺段切除，即對於體積很小的原發癌，年老體弱肺功能差或癌分化好，惡性度較低者等，均可考慮作肺區域性切除術。
2、肺葉切除術：對於孤立性周圍型肺癌侷限於一個肺葉內，無明顯淋巴結腫大，可行肺葉切除術，若癌瘤累及兩葉或中間支氣管，可行上，中葉或下，中葉兩葉肺切除。
3、袖狀肺葉切除和楔形袖狀肺葉切除術：這種術式多應用於右肺上，中葉肺癌，如癌瘤位於葉支氣管，且累及葉支氣管開口者，可行袖狀肺葉切除;如未累及葉支氣管開口，可行楔形袖狀肺葉切除。
4、全肺切除***一般儘量不作右全肺切除***：凡病變廣泛，用上述方法不能切除病灶時，可慎重考慮行全肺切除。
5、隆突切除和重建術：肺瘤超過主支氣管累及隆突或氣管側壁但未超過2cm時：①可作隆突切除重建術或袖式全肺切除;②若還保留一葉肺時，則力爭保留，術式可根據當時情況而定。
麻醉方法：一般以氣管內插管，全身麻醉為宜，若有出血及分泌物較多者，應行雙腔管插管，以保證氣道通暢。
***五***再發或複發性肺癌的外科治療
1、多原發性肺癌的處理：凡診斷為多原發性肺癌者，其處理原則按第二個原發灶處理。
2、複發性肺癌的處理：所謂複發性肺癌是指原手術疤痕範圍內發生的癌灶或是與原發灶相關的胸內癌灶復發，稱為複發性肺癌，其處理原則應根據病人的心，肺功能和能否切除決定手術範圍。
三、放射治療
***一***治療原則
放療對小細胞癌最佳，鱗狀細胞癌次之，腺癌最差，但小細胞癌容易發生轉移，故多采用大面積不規則野照射，照射區應包括原發灶縱隔，雙側鎖骨上區，甚至肝，腦等部位，要輔以藥物治療，鱗狀細胞癌對射線有中等度的敏感性，病變以區域性侵犯為主，轉移相對較饅，故多用根治治療，腺癌對射線敏感性差，且容易血道轉移，故較少採用單純放射治療，腫瘤對射線的敏感性除受病理型別的影響外，尚受腫瘤的大小，瘤細胞分化程度，瘤體細胞群的構成比例，腫瘤床的情況等多種因素的影響，所以制訂放療計劃前應仔細分析，全面權衡利弊，不能輕易下結論。
***二***放療的適應徵
根據治療的目的，分為根治治療，姑息治療，術前放療，術後放療及腔內放療等。
1、根治治療適用範圍
***1***有手術禁忌或拒作手術的早期病例。
***2***心，肺，肝，腎功能基本正常。
2、姑息治療：其目的差異甚大，有接近根治治療的姑息治療，以減輕病人痛苦，延長生命，提高生活質量;亦有僅為減輕晚期病人症狀甚至引起安慰作用的減症治療，如疼痛，癱瘓，昏迷，氣急及出血，姑息治療的照射次數可自數次至數十次，應根據具體情況和裝置條件等而定，但必須以不增加病人的痛苦為原則，治療中遇有較大的放射反應或KS分值下降時可酌情修改治療方案，減症治療系照射產生症狀的部位，通常可用大劑量少分割治療。
3、手術前放療：旨在提高手術切除率，減少術中造成腫瘤播散的危險，對估計手術切除無困難的病人，可術前大劑量少分割放療;如腫瘤巨大或有外侵，估計手術切除有困難，可採用常規分隔放療，放療距手術時間一般以50天左右為宜，最長不得超過三個月。
4、手術後放療：用於術前估計不足，手術切除腫瘤不徹底的病例，應於區域性殘留灶放置銀夾標記，以便放療時能準確定位。
5、腔內短距離放療：適用於侷限在大支氣管的癌灶，可採用後裝技術，通過纖支鏡將導管置於支氣管病灶處，用銥***192Ir***作近距離放療，與體外照射配合能提高治療效果。
四、化學治療
近二十多年來，腫瘤化療發展迅速，應用廣泛，從目前國內外資料看，對小細胞肺癌的療效，無論早期或晚期較肯定，甚至有根治的少數報告，對非小細胞肺癌也有一定療效，但僅為姑息作用，有待進一步提高，近年業，化療在肺癌中的作用已不再限於不能手術的晚期肺癌，而常作為全身治療列入肺癌的綜合治療方法。
***一***小細胞肺癌的化療
由於小細胞肺癌所具有的生物學特點，目前公認除少數充分證據說明無胸內淋巴結轉移者外，應首選化學治療。
1、適應徵
***1***經病理或細胞學確診的小細胞肺癌患者。
***2***KS記分在50～60分以上者。
***3***預期生存時間在一個月以上者。
***4***年齡≤70歲者。
2、禁忌症
***1***年老體衰或惡病質者。
***2***心，肝，腎功能嚴重障礙者。
***3***骨髓功能不佳，白細胞在3×109/L以下，血小板在80×109/l***直接計數***以下者。
***4***有併發症和感染髮熱，出血傾向等。
手術前，後化療，對於能手術或經化療腫塊縮小後有手術條件的病人，應儘可能將原發灶切除，去除區域性復發之可能性，術前化療一般以2～3個療程為宜，防止病變治療不足和因療程過長引起過度纖維化造成手術困難，術前化療對凡已明確有胸內淋巴結轉移者均需採用，對I期無胸內淋巴結轉移者是否需用術前化療尚有待於探索，術後化療對術後長期生存率影響較大，必須強調應用，一般贊成化療4～6個以上週期，如化療雖然有效，但估計手術不能切除乾淨和術中發現病變不能全部切淨還應給予區域性放射治療。
***二***非小細胞肺癌的化療
對非小細胞肺癌雖然有效藥物不少，但有效率低且很少能達到完全緩解。
1、適應徵：
***1***經病理學或細胞學證實為鱗癌，腺癌或大細胞癌但不能手術的Ⅲ期及術後復發轉移者，或其他原因不宜手術的I，Ⅱ期病人。
***2***經手術探查，病理檢查有以下情況者：
①有殘留灶。
②胸內有淋巴結轉移。
③淋巴管或血栓中有癌栓。
④低分化癌。
***3***有胸腔或心包積液者需採用區域性化療。
2、禁忌徵：同小細胞癌
***三***肺癌化療注意事項
1、目前，肺癌的化療一般不能達到根治，故在化療的一定階段，可能時應配合手術或放射治療，以加強腫瘤區域性或區域性控制，同時，化療時應儘可能根據病人的耐受情況給予較高劑量，對肺癌的化療來說，一定程度的消化道反應和骨髓抑制是難以避免的，療程數也應根據病人的反應和療效適當加大，儘可能爭取達到完全緩解。
2、療程的間隔，由於現存藥物毒性作用在停藥後常可延續數週，每個週期間要間隔進行自開始化療日算起每隔4～6周進行，但必須使藥物毒性反應消失後再用下一個療程。
3、化療過程中的停藥或換藥指徵。
***1***治療1～2療程病變仍進展，或雖趨於穩定但在休息期再度惡化。
***2***毒性反應達3～4級，對病人健康有一定威脅。
***3***有併發症發生，如發熱>38度，或有出血傾向等。
***4***病人一般情況迅速惡化，出現惡病質。
五、肺癌併發徵的化學治療
***一***上腔靜脈綜合徵的化療
肺癌引起的上腔靜脈綜合徵如能手術，應盡力爭取手術，可行上腔靜脈修補或置換，遺憾的是大部分病人已處於晚期，失去了手術機會，如果病人出現急性上腔靜脈阻塞，應當立即給予作用迅速而有效的抗癌藥，可行大劑量衝擊療法，如環磷醯胺，氮芥，阿黴素，可以單用，也可以聯合化療，相繼進行放療，要注意的是急性期不能先放療而後化療，因放療可引起組織水腫，上腔靜脈阻塞加重，症狀加劇甚至造成窒息，如果為慢性阻塞最好先用放療，在急性期可適當配合應用腎上腺皮質激素，如給予氫化考的鬆100～200mg靜脈滴入，或強地鬆5～10mg口服，與此同時給予利尿藥，大部分病人可以得到緩解，但中數生存期僅2～5個月。
***二***肺癌腦轉移的化療
腦轉移的最好治療方法是進行區域性放射治療，但如果全身其他處確無轉移，而顱內轉移灶又為單個病灶，又可以開顱手術，並配合化療及放療，我院有一例肺癌術後病人發生腦轉移，行腦轉移灶手術切除，術後配合化療，放療，現已存活18年。
對於腦轉移的全身用藥也要根據細胞型別而定，但要看藥物是否能透過血腦屏障，如雙氯乙基亞硝脲，環己亞硝脲等脂溶***物能透過血腦屏障，對腦轉移有治療效果，用皮質激素可緩解腦浮腫症狀，但連續使用可能影響病人的存活時間，如果轉移是單側的，可作頸內動脈插管***經頸淺動脈或甲狀腺上動脈***滴注作用迅速的抗癌藥物。
***三***肺癌引起的胸腔積液的化療
肺癌在診斷時有1%的患者合併有胸腔積液，己無外科手術指徵，此時只有化療藥物可以收到暫時療效，比較常用的藥物有以下幾種：
1、氮芥：在無菌操作下將胸腔內積液儘量抽盡***亦有安放細導管的***，按0.4mg/kg，用生理鹽水200m1稀釋，一次注入胸腔，一次量最大不超過20mg，注入後立即讓病人多方向地變換體位，持續15分鐘左右，以保證藥液均勻分佈所有胸腔內表面，每週可進行一次，有效率為55%～87%，每週用藥前後要注意骨髓功能及周身狀況。
2、阿的平：其反應率約64%～88%，該藥可使胸膜腔出現炎症粘連，間隙消失，開始可用50～100mg溶在lomI鹽水中注入胸腔，如果病人反應不重，隔2～5日再注入100～200mg，直到液體減少為止，也可用600～800mg單次注入，主要反應為發燒，區域性疼痛，尚有部分病人出現低血壓。
3、四環素類：四環素是作為一種硬化劑用於癌性胸腔積液的治療，一般是在胸腔安放一個密閉導管，將500mg的四環素溶在30ml生理鹽水中注入胸腔，再用10m1生理鹽水注入清洗管道，鉗閉導管6小時並同時不斷的變換體位，然後將引流管4小時左右，確定無液體後再拔出引流管，據報導病人對其他藥物***氮芥等***無效時，用此法成功地控制了液體增長3～19個月，北村諭亦報道了用強力黴素500mg，2周內胸腔內注射2～3次，液體可以完全消失。
4、其他：自力黴素對腺癌引起的胸腔積液療效較好，胸腔內一次量為6～12mg，此外，亦可用消瘤芥30～40mg/次，5-氟脲嘧啶750～1000mg/次，尚有膠體金***198Au***膠體磷***32P***及小兒麻痺疫苗，Ⅱ，Ⅲ型牛痘疫苗等。