大面積腦梗死的手術治療
【摘要】目的 探討大面積腦梗死的外科手術治療方法。方法 回顧性分析和總結13例經外科手術治療的大面積腦梗死的病人，其中大腦半球梗死11例，小腦半球梗死2例。結果 依據GOS預後評分進行預後判斷:恢復良好3例，中殘5例，重殘1例，植物生存1例，死亡3例。結論 外科手術可降低大面積腦梗死的死亡率，使大部分病人獲得良好的預後效果，值得臨床推廣。
【關鍵詞】大面積腦梗死 外科手術 治療
大面積腦梗死起病急驟、病情凶險，臨床症狀重，死亡率和致殘率均很高。一旦發生，內科保守治療往往難以奏效，及時手術進行減壓是降低死亡率，改善預後的重要手段[1]。現將我院自2004年～2007年間經手術治療的大面積腦梗死13例報告如下。
1 臨床資料
1.1一般資料：本組病例中男8例，女5例，年齡38～70歲。大腦半球梗死11例，小腦半球梗死2例。所有病例均以“腦梗死”在內科行保守治療過程中出現意識狀態進行性加重而轉到外科行手術治療。術前昏迷9例，病側瞳孔散大6例，入院到手術的時間間隔3～5天，出現病側瞳孔散大至手術的時間間隔為1～4小時。CT和∕或MR檢查均見大面積梗死和水腫區，大腦中動脈供血區9例，大腦前動脈供血區2例，梗死麵積5cm×7cm至8cm×14cm。小腦梗死麵積為3cm×4cm及3cm×5cm，四腦室受壓，均有不同程度的腦積水。
按GOS預後評分進行預後判斷:恢復良好3例，中殘5例，重殘1例，植物生存1例，死亡3例,其中1例患者家屬由於經濟困難放棄治療而自行出院，將其歸於死亡病例中。
3 討論
大面積腦梗死通常是指大腦中動脈或頸內動脈遠端痙攣或阻塞所發生的梗死,其發生率約佔中風病人的10%,具有病情重、進展快、死亡率高等特點[2]。
腦梗死發生後可出現神經源性及細胞毒性腦水腫，從而產生佔位效應，使中線結構移位，部分病例可能迅速出現腦疝而危及病人生命。此時內科治療往往難以奏效，採用外科手術去除顱骨骨瓣進行減壓能快速擴大顱內空間，緩解顱內壓力。實驗證明其不僅可以改善腦組織血液迴圈,還能夠有效改善神經功能,縮小梗死範圍,減少繼發性腦損害的發生[3]。因此，一旦確診就要密切觀察病情變化，在出現不可逆的損害之前採取積極的外科手術治療可以挽救大部分病人的生命以及改善病人的預後。
手術時機和手術適應症的把握對於患者的預後影響很大。以下的手術適應症已達成共識[4]：①病人經積極內科治療無效處於腦疝早期或前期;②CT見大面積腦梗死和水腫,中線結構側移≥5mm,基底池受壓;③顱內壓***ICP***≥30mmHg;④年齡≤70歲;⑤排除系統疾病。許多學者認為，一旦有手術適應症，儘早行減壓手術可減少梗死體積,重新建立有效的側支迴圈,減少併發症。當病人已出現瞳孔改變,並對脫水等治療無反應時應立即手術[5]。我們在臨床工作中體會到出現下述情況是應採用積極的手術治療：①雖經內科積極的系統治療，病情無明顯好轉或一度好轉後再次惡化者。②患者的意識狀況及肢體運動障礙呈進行性加重者。③瞳孔變化,出現腦疝早期或前期表現者。
由於後顱窩代償空間狹小，容納腦幹等重要結構，又處於腦脊液迴圈的重要通路。因此，當一側大面積小腦梗死導致繼發性腦水腫出現佔位效應時，常常引起四腦室受壓變形或閉塞出現幕上急性腦積水，腦幹受壓使生命中樞功能紊亂，及時行減壓手術是挽救病人生命的唯一有效措施。枕下減壓術治療大面積小腦梗死由Fairburn等在1956年首先報道。Heros[6]認為手術目的不是針對腦梗死本身,而是針對因腦水腫所繼發的腦幹受壓和腦積水,因此對小腦梗死病人應密切觀察，在腦幹功能出現不可逆性損害之前進行手術可以使大部分的病人獲得良好的預後效果。
綜上所述，我們認為大面積腦梗死的病人在經內科保守治療效果不明顯時採取積極的外科手術治療，可使大部分的病人獲得良好的預後，降低大面積腦梗死的死亡率，不失為一種治療大面積腦梗死的積極、有效的方法，值得臨床推廣。
參 考 文 獻
[1]Kuroki K, Taguchi H, Sumida M, et al. Decompressive craniectomy formassive infarction of middle cerebral artery territory. No Shinkei Geka,2001,29***9***:831.
[2]Michael Diringer.惡化型大腦半球大面積腦梗死的處理.中國神經精神疾病雜誌,2003,29***1***:1.
[3]Robertson SC, Lennarson P, Hasan DM, et al. Clinical course and surgi-cal management of massive cerebral infarction. Neurosurgery, 2004,55***1***: 55,discussin 61.
[4]周良輔主編.現代神經外科學.上海：復旦大學出版社，2001.12.782-783.
[5]Mori K,Nakao Y,Yamamoto T,et al.Earlyexternal decompressivecraniectomy with duroplasty improves functional recovery in patientswith massive hemispheric embolic and indicationof decompressive surgery for malignant cerebral infarction[J].SurgNeurol,2004,62***5***:420-429.
[6]Heros R. Surgery treatment of cerebellar infarction. Stroke, 1992, 23***7***:937.
【關鍵詞】大面積腦梗死 外科手術 治療
大面積腦梗死起病急驟、病情凶險，臨床症狀重，死亡率和致殘率均很高。一旦發生，內科保守治療往往難以奏效，及時手術進行減壓是降低死亡率，改善預後的重要手段[1]。現將我院自2004年～2007年間經手術治療的大面積腦梗死13例報告如下。
1 臨床資料
1.1一般資料：本組病例中男8例，女5例，年齡38～70歲。大腦半球梗死11例，小腦半球梗死2例。所有病例均以“腦梗死”在內科行保守治療過程中出現意識狀態進行性加重而轉到外科行手術治療。術前昏迷9例，病側瞳孔散大6例，入院到手術的時間間隔3～5天，出現病側瞳孔散大至手術的時間間隔為1～4小時。CT和∕或MR檢查均見大面積梗死和水腫區，大腦中動脈供血區9例，大腦前動脈供血區2例，梗死麵積5cm×7cm至8cm×14cm。小腦梗死麵積為3cm×4cm及3cm×5cm，四腦室受壓，均有不同程度的腦積水。
按GOS預後評分進行預後判斷:恢復良好3例，中殘5例，重殘1例，植物生存1例，死亡3例,其中1例患者家屬由於經濟困難放棄治療而自行出院，將其歸於死亡病例中。
3 討論
大面積腦梗死通常是指大腦中動脈或頸內動脈遠端痙攣或阻塞所發生的梗死,其發生率約佔中風病人的10%,具有病情重、進展快、死亡率高等特點[2]。
腦梗死發生後可出現神經源性及細胞毒性腦水腫，從而產生佔位效應，使中線結構移位，部分病例可能迅速出現腦疝而危及病人生命。此時內科治療往往難以奏效，採用外科手術去除顱骨骨瓣進行減壓能快速擴大顱內空間，緩解顱內壓力。實驗證明其不僅可以改善腦組織血液迴圈,還能夠有效改善神經功能,縮小梗死範圍,減少繼發性腦損害的發生[3]。因此，一旦確診就要密切觀察病情變化，在出現不可逆的損害之前採取積極的外科手術治療可以挽救大部分病人的生命以及改善病人的預後。
手術時機和手術適應症的把握對於患者的預後影響很大。以下的手術適應症已達成共識[4]：①病人經積極內科治療無效處於腦疝早期或前期;②CT見大面積腦梗死和水腫,中線結構側移≥5mm,基底池受壓;③顱內壓***ICP***≥30mmHg;④年齡≤70歲;⑤排除系統疾病。許多學者認為，一旦有手術適應症，儘早行減壓手術可減少梗死體積,重新建立有效的側支迴圈,減少併發症。當病人已出現瞳孔改變,並對脫水等治療無反應時應立即手術[5]。我們在臨床工作中體會到出現下述情況是應採用積極的手術治療：①雖經內科積極的系統治療，病情無明顯好轉或一度好轉後再次惡化者。②患者的意識狀況及肢體運動障礙呈進行性加重者。③瞳孔變化,出現腦疝早期或前期表現者。
由於後顱窩代償空間狹小，容納腦幹等重要結構，又處於腦脊液迴圈的重要通路。因此，當一側大面積小腦梗死導致繼發性腦水腫出現佔位效應時，常常引起四腦室受壓變形或閉塞出現幕上急性腦積水，腦幹受壓使生命中樞功能紊亂，及時行減壓手術是挽救病人生命的唯一有效措施。枕下減壓術治療大面積小腦梗死由Fairburn等在1956年首先報道。Heros[6]認為手術目的不是針對腦梗死本身,而是針對因腦水腫所繼發的腦幹受壓和腦積水,因此對小腦梗死病人應密切觀察，在腦幹功能出現不可逆性損害之前進行手術可以使大部分的病人獲得良好的預後效果。
綜上所述，我們認為大面積腦梗死的病人在經內科保守治療效果不明顯時採取積極的外科手術治療，可使大部分的病人獲得良好的預後，降低大面積腦梗死的死亡率，不失為一種治療大面積腦梗死的積極、有效的方法，值得臨床推廣。
參 考 文 獻
[1]Kuroki K, Taguchi H, Sumida M, et al. Decompressive craniectomy formassive infarction of middle cerebral artery territory. No Shinkei Geka,2001,29***9***:831.
[2]Michael Diringer.惡化型大腦半球大面積腦梗死的處理.中國神經精神疾病雜誌,2003,29***1***:1.
[3]Robertson SC, Lennarson P, Hasan DM, et al. Clinical course and surgi-cal management of massive cerebral infarction. Neurosurgery, 2004,55***1***: 55,discussin 61.
[4]周良輔主編.現代神經外科學.上海：復旦大學出版社，2001.12.782-783.
[5]Mori K,Nakao Y,Yamamoto T,et al.Earlyexternal decompressivecraniectomy with duroplasty improves functional recovery in patientswith massive hemispheric embolic and indicationof decompressive surgery for malignant cerebral infarction[J].SurgNeurol,2004,62***5***:420-429.
[6]Heros R. Surgery treatment of cerebellar infarction. Stroke, 1992, 23***7***:937.